PEMERINTAH KOTA CIREBON

DINAS KESEHATAN
Jalan Kesambi 52 Tlp. 208879 Fax. (0231) 207413 / 235579 Cirebon 40134
Bidang P2P : 207413 Bidang Kesga : 235579 Bidang Yankes : 242155 Bidang Kesling : 208490

FORMULIR 1

SURAT IZIN INSTANSI

Nomor : ..........................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : WIWI WIHARTI, SH, M.Kes
NIP/NRP : 195911291981022002
Jabatan : Kepala Seksi Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Menular
Instansi : Dinas Kesehatan Kota Cirebon

Sebagai atasan dari :

Nama : EKA SARTIKA BARSON
Nomor Registrasi PKHI : NF143900004511
NIP/NRP : 197807012010012011
Jabatan : Epidemiolog Kesehatan Muda
Pangkat Golongan : Penata, III/c
Unit Kerja : Seksi Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Menular
Dinas Kesehatan Kota Cirebon

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami memberikan
IZIN kepada yang bersangkutan untuk :
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Indonesia.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1439 H / 2018 M, apabila yangbersangkutan dinyatakan
LULUS.
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui, Cirebon, 01 November 2017

*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung
Kepala Dinas Kesehatan Kota Cirebon, Kepala Seksi Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit Menular,

.dr. H. EDY SUGIARTO, M.Kes WIWI WIHARTI, SH, M.Kes.

................................... ...................................
(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : 196207171990111001 NIP/NRP : 195911291981022002
Dilengkapi TTD dan Cap Basah Dilengkapi TTD
Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi
*)
1. Rumah Sakit oleh Direktur RS
2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
 PEMERINTAH KOTA CIREBON
DINAS KESEHATAN
Jalan Kesambi 52 Tlp. 208879 Fax. (0231) 207413 / 235579 Cirebon 40134
Bidang P2P : 207413 Bidang Kesga : 235579 Bidang Yankes : 242155 Bidang Kesling : 208490

FORMULIR 2

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor : ..........................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : WIWI WIHARTI, SH, M.Kes
NIP/NRP : 195911291981022002
Jabatan : Kepala Seksi Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Menular
Instansi : Dinas Kesehatan Kota Cirebon

Sebagai atasan langsung dari :

Nama : EKA SARTIKA BARSON
Nomor Registrasi PKHI : NF143900004511
NIP/NRP : 197807012010012011
Jabatan : Epidemiolog Kesehatan Muda
Pangkat Golongan : Penata, III/c
Unit Kerja : Seksi Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Menular
Dinas Kesehatan Kota Cirebon

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja terhitung tanggal 01-01-2010 s.d
sekarang memiliki pengalaman dan kapasitas melaksanakan tugas sebagai (dokter/ dokter gigi/ dokter
spesialis/ perawat/ Apoteker/ tenaga teknis kefarmasian/ sanitasi-surveilans/ rekam medik/ teknisi
elektromedik/ radiografer/ analis kesehatan/ siskohatkes/ nutrisionis dan dietisian (pilih salah satu)).
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui, Cirebon, 01 November 2017

*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung

Kepala Dinas Kesehatan Kota Cirebon, Kepala Seksi Pencegahan dan

Pengendalian Penyakit Menular,

. dr. H. EDY SUGIARTO, M.Kes WIWI WIHARTI, SH, M.Kes

................................... ....................................
(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : 196207171990111001 NIP/NRP : 195911291981022002
Dilengkapi TTD dan Cap Basah Dilengkapi TTD

Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi

*)
1. Rumah Sakit oleh Direktur RS
2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
 Ikatan Ahli Kesehatan Masyarakat
IAKMI
The Indonesian Public Health Association
PENGURUS CABANG KOTA CIREBON
Sekretariat : Jurusan Pikes Poltekkes Tasikmalaya Kampus Cirebon
Jl. Pemuda No. 38 Cirebon 45132 email : iakmi_kotacireon@yahoo.com

FORMULIR 5

SURAT REKOMENDASI ORGANISASI PROFESI

Nomor : /IAKMI-PC/XI/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ANDI SUHENDA, SKM, MPH

Jabatan : Ketua Pengurus Cabang

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : EKA SARTIKA BARSON

Nomor Registrasi PKHI : NF143900004511
Nomor Anggota :
Unit Kerja : Seksi Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Menular
Dinas Kesehatan Kota Cirebon

Adalah benar tercatat sebagai anggota Organisasi Profesi IAKMI dan menunjukkan Integritas Profesi
yang baik serta layak untuk bertugas menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia (PKHI) tahun 1439 H
/ 2018 M.
Demikian, surat rekomendasi ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Cirebon, 01 November 2017

Yang membuat pernyataan

ANDI SUHENDA, SKM, MPH

(Nama Lengkap dan Gelar)
NIP/NRP :
Dilengkapi cap basah

Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi