PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BALIDA
Jalan Margasopana No. 1 Desa Balida Kecamatan Dawuan Pos 45453 Tlp (0233) 885393
email : pkm.balida@gmail.com
25

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS BALIDA
Nomor :445.4/ 03/Admen/2019

TENTANG

PENGENDALIAN DOKUMEN PUSKESMAS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS BALIDA,

Menimbang : a. bahwa pentingnya sistem pengendalian dokumen agar

memudahkan didalam pengelolaan, penyimpanan dan pencarian
untuk diberlakukan pelaksanaannya;
b. bahwa sebagai pedoman didalam pengelolaan dokumen di
Puskesmas, baik dokumen yang bertalian dengan dokumen
administrasi Puskesmas maupun dokumen akreditasi
Puskesmas;
c. bahwa untuk keperluan sesuai hurup a dan b di atas perlu
menetapkan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Balida tentang
Pengendalian Dokumen Puskesmas di UPTD Puskesmas Balida;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
tahun 2014, tentang Puskesmas;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
tahun 2015, tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor: 269/
Menkes/ Per / III/ 2008, Tentang Rekam Medik.

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TENTANG

PENGENDALIAN DOKUMEN PUSKESMAS DI UPTD PUSKESMAS
BALIDA.

Kesatu : Kebijakan pengendalian dokumen di UPTD Puskesmas Balida

sebagai berikut :
1. Pengendalian dokumen ………
 1. Pengendalian dokumen UPTD Puskesmas Balida dengan sistem
pengelolaan dokumen/ surat menyurat, yang meliputi sistem
penomoran maupun penyimpanan dokumen Puskesmas, baik
dokumen perkantoran maupun dokumen akreditasi
Puskesmas.
2. Dokumen Internal adalah: Kebijakan/ SK Kepala Puskesmas,
Pedoman, Panduan, Kerangka Acuan dan SOP.
3. Dokumen ekternal adalah: buku, peraturan, standar, surat
keputusan, kebijakan yang merupakan acuan/ referensi di
dalam penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas,
4. Dokumen/ arsip aktif : dokumen yang frekuensi pemakaian
masih tinggi/masih dipakai didalam kegiatan, dan masih
disimpan diunit- unit pelayanan,
5. Dokumen/ arsip inaktif : dokumen yang frekuensi
pemakaiannya sudah rendah/sudah tidak dipakai, untuk
dokumen rekam medik apabila pasien yang sudah mati atau
sudah pindah.
6. Master dokumen : dokumen akreditasi yang telah lengkap/
telah dinomori, disyahkan dan ditanda-tangani namun belum
dibubuhi cap Puskesmas.
7. Dokumen Rekaman : bukti- bukti dari hasil kegiatan yang telah
dilakukan bisa berupa notulen, foto kegiatan, materi,
daftar hadir, dll.

Kedua : Pengendalian dokumen akreditasi pada UPTD Puskesmas Balida

wajib mentaati sistem pengendalian dokumen yang telah
ditetapkan didalam Standart Operasional Prosedur Pengendalian
Dokumen.
Pengendalian dokumen dengan menerapkan hal- hal sebagai
berikut:
A. Singkatan
1. Surat Keputusan : SK
2. Pedoman : PED
3. Panduan : PAN
4. Kerangka Acuan : KAK
5. Standar Operasional Prosedur : SOP
6. Daftar tilik : DT
7. Rekaman : REK
8. Dokumen Eksternal : DE

B. Pengkodean dokumen kelompok pelayanan:

1. Admen Kode : A
2. UKM Kode : B
3. UKP Kode : C
4. Standar Operasional Prosedur/ Daftar Tilik Kode : D
5. BAB dalam akreditasi Kode 1 – 9
C. Sistem Penomoran
1. Penomoran surat masuk dan keluar atau dokumen
perkantoran sesuai dengan Peraturan Bupati Majalengka
Nomor 14 Tahun 2011 Tentang Tata Naskah di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Majalengka
2. Penomoran ……….
 2. Penomoran dokumen akreditasi diurutkan sesuai dengan
pengkodean dan singkatan :
1) Surat Keputusan :
Kode.No urut Dokumen/ Singkatan Dokumen/ Bulan/
Tahun
2) Pedoman/ Panduan
3) Kode.No urut Dokumen/ Singkatan Dokumen/ Bulan /
Tahun
4) Kerangka Acuan
5) Kode.No urut Dokumen/ Singkatan Dokumen. Kode BAB/
Bulan / Tahun
6) Standar Operasional Prosedur/ Daftar Tilik
7) Kode.No urut Dokumen/ Singkatan Dokumen. Kode BAB/
Bulan / Tahun.
8) Dokumen Eksternal
9) No urut Dokumen/ Singkatan Dokumen/ Bulan dicatat/
Tahun dicatat
3. Contoh : SK : 445.4/ /Kode Pokja/Tahun (No: 445.4/01/
Admen/2019)
D. Penyimpanan Dokumen/ arsip.
1. Dokumen internal dan eksternal disimpan oleh unit
administrasi dan manajemen (admen) yang merupakan
dokumen asli yang distempel TERKENDALI. Sedangkan
masing-masing kelompok pelayanan dan program
menyimpan duplikat dokumen yang distempel TIDAK
TERKENDALI.
2. Dokumen rekaman disimpan masing-masing pelaksana
kegiatan, yang merupakan dokumen TIDAK TERKENDALI
3. Dokumen rekam medik inaktif wajib disimpan sekurang-
kurangnya dua tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien
meninggal, atau pindah tempat, setelah batas waktu
sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, rekam klinis
dapat dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan dan
persetujuan lain harus disimpan jangka waktu 10 tahun,
terhitung dari tanggal dibuatnya,
4. Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas
harus dipelihara dan disimpan minimal dua tahun .
5. Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan dimasing-
masing kelompok pelayanan, sedangkan di administrasi dan
manajemen (admen) menyimpan master dokumen semua
kelompok pelayanan dan program.

Keempat : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Balida
Pada tanggal : 13 Januari 2019

KEPALA UPTD PUSKESMAS BALIDA,

JAYADI