KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
KANTOR KESEHATAN PELABUHAN KELAS II KENDARI
Jalan W.R. Supratman 02 Kendari Sulawesi Tenggara
Telepon 0401 3121651, Faksimili 0401 3131842

SURAT IZIN INSTANSI FORMULIR 1

Nomor : HJ.01.03/4/1950/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Wahyuni Harti Thamrin
NIP : 198005292008011003
Jabatan : Kepala Seksi Upaya Kesehatan dan Lintas Wilayah
Instansi : Kantor Kesehatan Pelabuhan Kelas II Kendari

Sebagai atasan langsung dari :

Nama : SITTI KOMARIAH SUMANANG
Nomor Registrasi PKHI : NF143900000096
NIP : 198203202014122002
Jabatan : Dokter
Pangkat Golongan : Penata Muda Tk.I/III-b
Unit Kerja : Kantor Kesehatan Pelabuhan Kelas II Kendari

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami
memberikan IZIN kepada yang bersangkutan untuk :
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Indonesia.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1439 H / 2018 M, apabila yang
bersangkutan dinyatakan LULUS.
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui, Kendari, 06 November 2017

Kepala Kantor Kepala Seksi Upaya Kesehatan
Kesehatan Kelas II Kendari dan Lintas Wilayah

H. Muhammad Jufri Sade, SKM, M.Kes dr. Hj. Wahyuni Harti Thamrin, M.Kes
NIP : 196105201983031003 NIP : 198005292008012014

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
KANTOR KESEHATAN PELABUHAN KELAS II KENDARI
Jalan W.R. Supratman 02 Kendari Sulawesi Tenggara
Telepon 0401 3121651, Faksimili 0401 3131842