Kampanye 5 Pilar (BARUUUUU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTABARU
PUSKESMAS KOTABARU
KECAMATAN PULAU LAUT UTARA
SURAT - TUGAS
No: 445/1177-094/PKM-KTB
I. DASAR : Peraturan Bupati Kotabaru Nomor 49 Tahun 2017 Tentang Kedudukan, Susunan
Organisasi , Tugas Pokok dan Fungsi, Serta Tata Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten
Kotabaru. (Berita Daerah Kabupaten Kotabaru Tahun 2017 Nomor 49)
MENUGASKAN :
Kepada : 1. Nama : dr.Gunawan Wibisono

Pangkat / Gol : Penata Tk.I ( III/d)
NIP : 19790413 200903 1 004
Jabatan : Dokter Puskesmas
2. Nama : Derisma Sinaga, A.Md

Pangkat / Gol : Penata Muda / III a
NIP : 19750210 200604 2 025
Jabatan : Sanitarian Puskesmas
3 Nama : Yulianti, AMG

NIP : 19821115 200903 2 010
Jabatan : Bidan Puskesmas
Untuk : Kegiatan Pelaksanaan Kampanye 5 Pilar STBM di Desa Kotabaru Hilir pada tanggal 24
September 2019
Dikeluarkan di : Kotabaru
Pada Tanggal : 23 September 2019
Kepala Puskesmas Kotabaru
Kecamatan Pulau Laut Utara
dr.Gunawan Wibisono
Penata Tk.I ( III/d)
NIP.19790413 200903 1 004
PUSKESMAS KOTABARU
SURAT - TUGAS
No: 445/1178/PKM-KTB
MENUGASKAN :

NIP : 19790413 200903 1 004

NIP : 19750210 200604 2 025
3 Nama : Nurul Lestari, A. Md

NIP : 198011072010012007
Jabatan : Nutrisionis Puskesmas
Untuk : Kegiatan Pelaksanaan Kampanye 5 Pilar STBM di Desa Batuah pada tanggal 26
September 2019
dr.Gunawan Wibisono
NIP.19790413 200903 1 004
PUSKESMAS KOTABARU
SURAT - TUGAS
No: 445/1179-094/PKM-KTB
MENUGASKAN :

NIP : 19790413 200903 1 004

NIP : 19750210 200604 2 025
3 Nama : Mira Anggerainy Puteri, S.Gz

Pangkat / Gol : Disamakan Gol.III
NIP : 6302440070206319
Untuk : Kegiatan Pelaksanaan Kampanye 5 Pilar STBM di Desa Baharu Utara pada tanggal 30
September 2019
Kecamatan Pulau Lautp
dr.Gunawan Wibisono
NIP.19790413 200903 1 004
PUSKESMAS KOTABARU
SURAT - TUGAS
No: 445/656-094/PKM-KTB
MENUGASKAN :

NIP : 19790413 200903 1 004
2. Nama : Habibah, AM.Keb

NIP : 19790827 200701 2 009
Untuk : Kegiatan Pelaksanaan Penyuluhan Kesehatan tentang Inspeksi Visual Asam Asetat (IVA)
di Desa Batuah pada tanggal 22 Juni 2019
Pada Tanggal : 21 Juni 2019
dr.Gunawan Wibisono
NIP.19790413 200903 1 004
PUSKESMAS KOTABARU
SURAT - TUGAS
No: 445/657-094/PKM-KTB
MENUGASKAN :

NIP : 19790413 200903 1 004
2. Nama : Nana Rohaina, AM.Keb

NIP : 19770403 200501 2 014
di Desa Hilir Muara pada tanggal 24 Juni 2019
dr.Gunawan Wibisono
NIP.19790413 200903 1 004
PUSKESMAS KOTABARU
SURAT - TUGAS
No: 445/658-094/PKM-KTB
MENUGASKAN :

NIP : 19790413 200903 1 004
2. Nama : Siti Zaitun, AM.Keb

NIP : 19780616 200501 2 022
di Desa Sigam pada tanggal 26 Juni 2019
dr.Gunawan Wibisono
NIP.19790413 200903 1 004
PUSKESMAS KOTABARU
SURAT - TUGAS
No: 445/561-094/PKM-KTB
MENUGASKAN :
Kepada : 1. Nama : Yuli Eka Yanti, A.Md.Keb

NIP : 19890102 201001 2 002
2. Nama : Ratna Jumaria, A.Md.Kep

Pangkat / Gol : Pengatur (II/c)
NIP : 19831216 201403 2 001
Jabatan : Perawat Puskesmas
di Desa Gedambaan pada tanggal 27 Juni 2019
dr.Gunawan Wibisono
NIP.19790413 200903 1 004
PUSKESMAS KOTABARU
SURAT - TUGAS
No: 445/562-094/PKM-KTB
MENUGASKAN :
Kepada : 1. Nama : Riffiana, AM.Keb

NIP / NrPTT : 19800116 200604 2 016
2. Nama : Dina Apriyanti, AM.Keb

NIP : 19870406 200903 2 005
di Desa Kotabaru Hilir pada tanggal 28 Juni 2019
dr.Gunawan Wibisono
NIP.19790413 200903 1 004
PUSKESMAS KOTABARU
SURAT - TUGAS
No: 445/348-094/PKM KTB
MENUGASKAN :
Kepada : 1. Nama : Habibah, AM.Keb

NIP : 19790827 200701 2 009
2. Nama : Dwi Yuni Arianti, A.Md.Kep

NIP : 19810612 201001 2 011
Untuk : Kegiatan Penyuluhan Kesehatan tentang Penyakit Menular Demam Berdarah Dengue
(DBD) di Melati di desa Batuah pada tanggal 09 Juni 2019
dr.Gunawan Wibisono
NIP.19790413 200903 1 004
PUSKESMAS KOTABARU
SURAT - TUGAS
No: 445/349-094/PKM KTB
MENUGASKAN :

NIP : 19890102 201001 2 002
2. Nama : Yunikasari Azizah, AM.Keb

Pangkat / Gol : Pengatur Tk. I / II d
NIP : 19890627 201001 2 003
Untuk :
Kegiatan Penyuluhan Kesehatan tentang Penyakit Menular Demam Berdarah Dengue

(DBD) di Cumi-cumi 2 di desa Sarang Tiung pada tanggal 09 Juni 2019
dr.Gunawan Wibisono
NIP.19790413 200903 1 004
PUSKESMAS KOTABARU
SURAT - TUGAS
No: 445/350-094/PKM KTB
MENUGASKAN :
Kepada : 1. Nama : Hj. Hartinah, SST.Keb

Pangkat / Gol : Penata Tk. I ( III / d )
NIP : 19670128 199002 2 001
2. Nama : Dina Apriyanti, AM.Keb

NIP : 19870406 200903 2 005
Untuk :
Kegiatan Penyuluhan Kesehatan tentang Penyakit Menular Demam Berdarah Dengue
(DBD) di Todak 2 di kelurahan Kotabaru Hilir pada tanggal 10 Juni 2019
dr.Gunawan Wibisono
NIP.19790413 200903 1 004
PUSKESMAS KOTABARU
SURAT - TUGAS
No: 445/351-094/PKM KTB
MENUGASKAN :
Kepada : 1. Nama : Nana Rohaina, AM.Keb

NIP : 19770403 200501 2 014

NIP : 19831216 201403 2 001
(DBD) di Ikan Mas di desa Hilir Muara pada tanggal 11 Juni 2019
dr.Gunawan Wibisono
NIP.19790413 200903 1 004
PUSKESMAS KOTABARU
SURAT - TUGAS
No: 445/352-094/PKM KTB
MENUGASKAN :

NIP : 19890102 201001 2 002

NIP : 19890627 201001 2 003
(DBD) di Gemasih di desa Gedambaan pada tanggal 11 Juni 2019
dr.Gunawan Wibisono
NIP.19790413 200903 1 004
PUSKESMAS KOTABARU
SURAT - TUGAS
No: 445/353-094/PKM KTB
MENUGASKAN :
Kepada : 1. Nama : Agustini, AM.Keb

NIP : 19780817 200604 2 032
2. Nama : Halimatussa'diah, AMK

NIP : 19891005 201101 2 003
(DBD) di Nurul Yaqin di desa Baharu Utara pada tanggal 11 Juni 2019
dr.Gunawan Wibisono
NIP.19790413 200903 1 004
PUSKESMAS KOTABARU
SURAT - TUGAS
No: 445/354-094/PKM KTB
MENUGASKAN :
Kepada : 1. Nama : Siti Zaitun, AM.Keb

NIP : 19780616 200501 2 022
2. Nama : Kamratul Lailiah, S.Kep., Ns

NIP : 19841024 200903 2 009
(DBD) di Lumba-Lumba di desa Sigam pada tanggal 12 Juni 2019
dr.Gunawan Wibisono
NIP.19790413 200903 1 004
PUSKESMAS KOTABARU
SURAT - TUGAS
No: 445/355-094/PKM KTB
MENUGASKAN :
Kepada : 1. Nama : Nana Rohaina, AM.Keb

NIP : 19770403 200501 2 014
2. Nama : Septyana Zenada F, S.Kep., Ns

NIP : 19890904 201001 2 001
(DBD) di Tembang di desa Hilir Muara pada tanggal 15 Juni 2019
dr.Gunawan Wibisono
NIP.19790413 200903 1 004
PUSKESMAS KOTABARU
SURAT - TUGAS
No: 445/378-094/PKM KTB
MENUGASKAN :
Kepada : 1. Nama : Endah Setianingsih,AM.Keb

NIP : 19760210 200903 2 005
2. Nama : Agustini, AM.Keb

NIP : 19780817 200604 2 032
Untuk : Kegiatan Pelaksanaan Posyandu Lansia di Posyandu Flamboyan 1 Desa Tirawan pada
tanggal 04 Juni 2019
dr.Gunawan Wibisono
NIP.19790413 200903 1 004
PUSKESMAS KOTABARU
SURAT - TUGAS
No: 445/379-094/PKM KTB
MENUGASKAN :

NIP : 19760210 200903 2 005
2. Nama : Agustini, AM.Keb

NIP : 19780817 200604 2 032
Untuk : Kegiatan Pelaksanaan Posyandu Lansia di Posyandu Flamboyan 2 Desa Tirawan pada
dr.Gunawan Wibisono
NIP.19790413 200903 1 004
PUSKESMAS KOTABARU
SURAT - TUGAS
No: 445/380-094/PKM KTB
MENUGASKAN :

NIP : 19760210 200903 2 005
2. Nama : Salna Fitriana, AM.Keb

NIP : 19791225 200312 2 007
Untuk : Kegiatan Pelaksanaan Posyandu Lansia di Posyandu Sadar Warga Desa Baharu Utara
pada tanggal 09 Juni 2019
Kecamatan Pulau Lautp
dr.Gunawan Wibisono
NIP.19790413 200903 1 004
PUSKESMAS KOTABARU
SURAT - TUGAS
No: 445/381-094/PKM KTB
MENUGASKAN :
Kepada : 1. Nama : Paring Sujono, AMK

Pangkat / Gol : Penata ( III/c )
NIP : 19621018 199101 1 002
2. Nama : Endah Setianingsih,AM.Keb

NIP : 19760210 200903 2 005
Untuk : Kegiatan Pelaksanaan Posyandu Lansia di Posyandu Ikan Mas Desa Hilir Muara pada
dr.Gunawan Wibisono
NIP.19790413 200903 1 004
PUSKESMAS KOTABARU
SURAT - TUGAS
No: 445/382-094/PKM KTB
MENUGASKAN :

NIP : 19760210 200903 2 005
2. Nama : Kamratul Lailiah, S.Kep., Ns

NIP : 19841024 200903 2 009
Untuk : Kegiatan Pelaksanaan Posyandu Lansia di Posyandu Delima Desa Sarang Tiung pada
dr.Gunawan Wibisono
NIP.19790413 200903 1 004
PUSKESMAS KOTABARU
SURAT - TUGAS
No: 445/383-094/PKM KTB
MENUGASKAN :
Kepada : 1. Nama : Rudy Lesmana, S.Kep. Ns

Pangkat / Gol : Penata / III c
NIP : 19790921 199903 1 001
2. Nama : Endah Setianingsih,AM.Keb

NIP : 19760210 200903 2 005
Untuk : Kegiatan Pelaksanaan Posyandu Lansia di Posyandu Lobster Desa Gedambaan pada
dr.Gunawan Wibisono
NIP.19790413 200903 1 004
PUSKESMAS KOTABARU
SURAT - TUGAS
No: 445/384-094/PKM KTB
MENUGASKAN :

NIP : 19800116 200604 2 016

NIP : 19831216 201403 2 001
Untuk : Kegiatan Pelaksanaan Posbindu di Posbindu Durian di desa Tirawan pada tanggal 04
Juni 2019
dr.Gunawan Wibisono
NIP.19790413 200903 1 004
PUSKESMAS KOTABARU
SURAT - TUGAS
No: 445/385-094/PKM KTB
MENUGASKAN :

NIP : 19800116 200604 2 016

NIP : 19831216 201403 2 001
Untuk : Kegiatan Pelaksanaan Posbindu di Posbindu Pampakin di kelurahan Kotabaru Hilir pada
dr.Gunawan Wibisono
NIP.19790413 200903 1 004
PUSKESMAS KOTABARU
SURAT - TUGAS
No: 445/386-094/PKM KTB
MENUGASKAN :
Kepada : 1. Nama : Dina Apriyanti, AM.Keb

NIP : 19870406 200903 2 005
2. Nama : Yulianti, AMG

NIP : 19821115 200903 2 010
Untuk : Kegiatan Pelaksanaan Posbindu di Posbindu Ramania di desa Baharu Utara pada
dr.Gunawan Wibisono
NIP.19790413 200903 1 004
PUSKESMAS KOTABARU
SURAT - TUGAS
No: 445/387-094/PKM KTB
MENUGASKAN :

NIP : 19800116 200604 2 016

NIP : 19831216 201403 2 001
Untuk : Kegiatan Pelaksanaan Posbindu di Posbindu Tiwadak di desa Batuah pada tanggal 08
Juni 2019
dr.Gunawan Wibisono
NIP.19790413 200903 1 004
PUSKESMAS KOTABARU
SURAT - TUGAS
No: 445/388-094/PKM KTB
MENUGASKAN :
Kepada : 1. Nama : Septyana Zenada F, S.Kep., Ns

NIP : 19890904 201001 2 001
2. Nama : Halimatussa'diah, AMK

NIP : 19891005 201101 2 003
Untuk : Kegiatan Pelaksanaan Posbindu di Posbindu Mangga di desa Hilir Muara pada tanggal
08 Juni 2019
dr.Gunawan Wibisono
NIP.19790413 200903 1 004
PUSKESMAS KOTABARU
SURAT - TUGAS
No: 445/389-094/PKM KTB
MENUGASKAN :

NIP : 19800116 200604 2 016

NIP : 19831216 201403 2 001
Untuk : Kegiatan Pelaksanaan Posbindu di Posbindu Manggis di desa Sigam pada tanggal 12
Juni 2019
dr.Gunawan Wibisono
NIP.19790413 200903 1 004
PUSKESMAS KOTABARU
SURAT - TUGAS
No: 445/390-094/PKM KTB
MENUGASKAN :

NIP : 19800116 200604 2 016

Pangkat / Gol : 19831216 201403 2 001
NIP : Perawat Puskesmas
Untuk : Kegiatan Pelaksanaan Posbindu di Posbindu Langsat di desa Sarang Tiung pada tanggal
15 Juni 2019
dr.Gunawan Wibisono
NIP.19790413 200903 1 004
PUSKESMAS KOTABARU
SURAT - TUGAS
No: 445/391-094/PKM KTB
MENUGASKAN :

NIP : 19890102 201001 2 002

NIP : 19890627 201001 2 003
Untuk : Kegiatan Pelaksanaan Posbindu di Posbindu Rambutan di desa Gedambaan pada

dr.Gunawan Wibisono
NIP.19790413 200903 1 004
PUSKESMAS KOTABARU
SURAT - TUGAS
No: 445/354-094/PKM KTB
MENUGASKAN :
Kepada : 1. Nama : 0
Pangkat / Gol : 0
NIP : 0
Jabatan : 0
2. Nama : 0
Pangkat / Gol : 0
NIP : 0
Jabatan : 0
(DBD) di Lumba-Lumba di desa Sigam pada tanggal 12 Juni 2019
0
0
NIP.19790413 200903 1 004
DAFTAR PEGAWAI BPKAD
No. Nama NIP NIP Jabatan
1 dr.Gunawan Wibisono NIP.19790413 200903 1 004 19790413 200903 1 004 Kepala Puskesmas
2 Rudy Lesmana, S.Kep. Ns NIP.19790921 199903 1 001 19790921 199903 1 001 Perawat Puskesmas
3 Endah Paryanti, A.Md.KL NIP. 19760909 201001 2 005 19760909 201001 2 005 Sanitarian Puskesmas
4 Derisma Sinaga, A.Md NIP.19750210 200604 2 025 19750210 200604 2 025 Sanitarian Puskesmas
Paring Sujono, AMK NIP.19621018 199101 1 002 19621018 199101 1 002 Perawat Puskesmas
Septyana Zenada F, S.Kep. Ns NIP.19890904 201001 2 001 19890904 201001 2 001 Perawat Puskesmas
Hj.Wardah Liana, SE NIP.19721007 199203 2 012 19721007 199203 2 012 Tata Usaha
Ratna Jumaria, A.Md.Kep NIP.19831216 201403 2 001 19831216 201403 2 001 Perawat Puskesmas
Halimatussa'diah, AMK NIP.19891005 201101 2 003 19891005 201101 2 003 Perawat Puskesmas
Dedy Wahyudi, SKM - - Penyuluh Kesmas
4 Hj. Hartinah, SST.Keb NIP.19670128 199002 2 001 19670128 199002 2 001 Bidan Puskesmas
DR.H.Syamsul Adha, S.Sos, MS NIP.19671201 199803 1 008 19671201 199803 1 008
Siti, S.ST NIP.19780726 200312 2 009 19780726 200312 2 009 Bidan Puskesmas
Suryanti, S.Kep., Ns NIP.19831026 201001 2 011 19831026 201001 2 011 Perawat Puskesmas
Habibah, AM.Keb NIP.19790827 200701 2 009 19790827 200701 2 009 Bidan Puskesmas
Rudy Lesmana, S.Kep., Ns NIP.19790921 199903 1 001 19790921 199903 1 001 Perawat Puskesmas
Agustini, AM.Keb NIP.19780817 200604 2 032 19780817 200604 2 032 Bidan Puskesmas
Paring Sujono, AMK NIP.19621018 199101 1 002 19621018 199101 1 002 Perawat Puskesmas
Nana Rohaina, AM.Keb NIP.19770403 200501 2 014 19770403 200501 2 014 Bidan Puskesmas
Dina Apriyanti, AM.Keb NIP.19870406 200903 2 005 19870406 200903 2 005 Bidan Puskesmas
Putri Amalia, A.md.Kep NIP.19891229 201001 2 001 19891229 201001 2 001 Perawat Puskesmas
Salna Fitriana, AM.Keb NIP.19791225 200312 2 007 19791225 200312 2 007 Bidan Puskesmas
Septyana Zenada F, S.Kep., Ns NIP.19890904 201001 2 001 19890904 201001 2 001 Perawat Puskesmas
Siti Zaitun, AM.Keb NIP.19780616 200501 2 022 19780616 200501 2 022 Bidan Puskesmas
Isyatur Rakhmah, AM.Keb NIP.19790131 200604 2 015 19790131 200604 2 015 Bidan Puskesmas
Agustini, AM.Keb NIP.19780817 200604 2 032 19780817 200604 2 032 Bidan Puskesmas
Kamratul Lailiah, S.Kep., Ns NIP.19841024 200903 2 009 19841024 200903 2 009 Perawat Puskesmas
Ratna Jumaria, A.Md.Kep NIP.19831216 201403 2 001 19831216 201403 2 001 Perawat Puskesmas
Riffiana, AM.Keb NIP.19800116 200604 2 016 19800116 200604 2 016 Bidan Puskesmas
Yunikasari Azizah, AM.Keb NIP. 19890627 201001 2 003 19890627 201001 2 003 Bidan Puskesmas
Endah Setianingsih,AM.Keb NIP.19760210 200903 2 005 19760210 200903 2 005 Bidan Puskesmas
dr.Kurata'ain, S.Ag NIP. 19771228 200604 2 017 19771228 200604 2 017 Dokter Puskesmas
dr.Gunawan Wibisono NIP. 19790921 199903 1 001 19790921 199903 1 001 Dokter Puskesmas
6 RIJALI KHAIRI, SE NIP. 19651003 199203 1 013 19651003 199203 1 013 Kasubbag Keuangan
Raudatul Jannah, A.Md NIP. 19821127 200604 2 011 19821127 200604 2 011 Asistan Apoteker Puskesmas
Noormuliana NIP.19680416 198903 2 009 19680416 198903 2 009 Bidan Puskesmas
1 Askani, S.Kep NIP. 19690418 199101 1 001 19690418 199101 1 001 Perawat Puskesmas
Yuli Eka Yanti, A.Md.Keb NIP.19890102 201001 2 002 19890102 201001 2 002 Bidan Puskesmas
Yulianti, AMG NIP.19821115 200903 2 010 19821115 200903 2 010 Nutrisionis Puskesmas
Halimatussa'diah, AMK NIP.19891005 201101 2 003 19891005 201101 2 003 Perawat Puskesmas
Dwi Yuni Arianti, A.Md.Kep NIP.19810612 201001 2 011 19810612 201001 2 011 Perawat Puskesmas
13 Lisda Mardiana, SKM NIP.19860324 200903 2 011 19860324 200903 2 011 Penyuluh Kesmas
14 Taufik Rachman, A.Md.Kep NIP.19941224201903 1 006 19941224201903 1 006 Perawat Puskesmas
15 Nurul Lestari, A. Md NIP. 19801107 201001 2 007 198011072010012007 Nutrisionis Puskesmas
16 Mira Anggerainy Puteri, S.Gz NIP.6302 440 07 02 063 19 6302440070206319 Nutrisionis Puskesmas
17 (Tujuh belas)
18 (Delapan Belas)
19 (Sembilan belas)
20 (Dua Puluh)
21 (Dua puluh satu)
No. Nama NIP NIP Jabatan
1 Harris Fadhillah, Amd.Kl NIP. 19880523 201101 1 002 19880523 201101 1 002 Bendahara Pengeluaran Pembantu
Faiza Riswanda, AMKg NIP. 19820323 200803 2 002 19820323 200803 2 002 Bendahara Pengeluaran
Tingkat
Pangkat/Gol. Perjalanan Instansi No. Nama
Dinas
Penata Tk.I ( III/d) Tingkat C Dinas Kesehatan Kabuapaten Kotabaru 1 HAIRUL ASWANDI, SE, M.Si
Penata / III c Tingkat C Dinas Kesehatan Kabuapaten Kotabaru 2 H. M. MAULIDIANSYAH, AP, M.Si
Pengatur Tk. I / II d Tingkat C Dinas Kesehatan Kabuapaten Kotabaru 4 MUHAMMAD RUMANSYAH.SET
Penata Muda / III a Tingkat C Dinas Kesehatan Kabuapaten Kotabaru 5 SOPIANI RIADI.S.Sos.M.Si
Penata / III c
Penata Muda / III a
Penata ( III/c )
Pengatur (II/c)
Pengatur Tk. I / II d
Disamakan Gol.III
Penata Tk. I ( III / d ) Tingkat C Dinas Kesehatan Kabuapaten Kotabaru 5 SOPIANI RIADI.S.Sos.M.Si
Penata Muda Tk. I / III b

Penata ( III/c )
Penata Muda / III a
Penata Muda / III a
Penata Muda / III a
Penata Muda / III a
Penata Muda / III a
Penata Muda / III a
Penata Muda / III a
Penata Muda / III a
Penata Muda / III a
Penata Muda / III a
Penata Muda / III a
Pengatur (II/c)
Penata Muda / III a
Penata Muda / III a
Penata Tk.I/ III d
Penata Tk. I ( III / d )
Penata Tk. I ( III / d ) Tingkat C Dinas Kesehatan Kabuapaten Kotabaru 37 FATMAWATI
Penata Muda / III a
Penata Muda / III a
Penata Muda / III a
Penata/ III c
Pengatur/ II C
Penata Muda / III a
Disamakan Gol.III
Tingkat
Pangkat/Gol. Perjalanan Instansi
Dinas
Penata Muda TK. I ( III / b) Tingkat C Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah
Penata Muda TK. I ( III / b)
KELUAR BATAS WILAYAH DALAM WILAYAH
KABUPATEN KOTABARU KAB. KOTABARU
Tingkat
Pangkat/Gol. Perjalanan UANG HARIAN UANG REPRESENTASI UANG HARIAN No. Kode Akun
Dinas
Pembina Tk. I ( IV / b ) Tingkat B Rp 900,000.00 Rp 250,000.00 Rp 250,000.00 1 1.02.1.02.01.01.16.29.2.2.15.01.
Pembina ( IV / a ) Tingkat C Rp 700,000.00 Rp - Rp 200,000.00 2 1.20.1.20.08.02.05.5.2.3.03.05.
Penata ( III / c ) Tingkat C Rp 700,000.00 Rp - Rp 200,000.00 4 1.20.1.20.08.02.22.5.2.3.26.14.
Penata Tk. I ( III / d ) Tingkat C Rp 700,000.00 Rp - Rp 200,000.00 5 1.02.1.02.01.05.03.5.2.2.15.02.
Penata Tk. I ( III / d ) Tingkat C Rp 700,000.00 Rp - Rp 200,000.00 5 1.02.1.02.01.05.03.5.2.2.15.02.

Pengatur ( II / c ) Tingkat C Rp 500,000.00 Rp - Rp 150,000.00 37
Kegiatan Pagu
Bantuan Operasional Kesehatan ( BOK ) Rp 1,029,688,000.00

Pengadaan Kendaraan Dinas/Operasional Rp 145,950,000.00
Pemeliharaan Rutin/Berkala Gedung Kantor Rp -
Bimbingan Teknis Implementasi Peraturan Perundang-undangan Rp 63,600,000.00
Bimbingan Teknis Implementasi Peraturan Perundang-undangan Rp 63,600,000.00

PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU
DINAS#REF!
KESEHATAN
Jalan Jamrud I Desa Dirgahayu, Telepon : (0518) 21588, Faksimile : (0518) 21596 Kotabaru 72117
RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
Lampiran ST Nomor : 445/1177-094/PKM KTB

Tanggal : 23 September 2019
No. PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN
1. Transport PP Petugas Puskesmas Kotabaru ke Desa Kotabaru Hilir Rp 125,000.00
JUMLAH = Rp 125,000.00
Terbilang : Seratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah
Telah dibayar sejumlah Kotabaru,

Rp 125,000.00 Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp 125,000.00
Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima,
Harris Fadhillah, Amd.Kl dr.Gunawan Wibisono

NIP. 19880523 201101 1 002 NIP.19790413 200903 1 004
PERHITUNGAN ST RAMPUNG :
Ditetapkan sejumlah : Rp 125,000.00
Yang telah dibayar semula : Rp 125,000.00
Sisa kurang/lebih : Rp -
Pejabat Pembuat Komitmen
RIJALI KHAIRI, SE
NIP. 19651003 199203 1 013
DINAS KESEHATAN
Lampiran ST Nomor : 445/1177-094/PKM-KTB

JUMLAH = Rp 125,000.00

Rp 125,000.00
Harris Fadhillah, Amd.Kl Derisma Sinaga, A.Md

NIP. 19880523 201101 1 002 NIP.19750210 200604 2 025
RIJALI KHAIRI, SE
NIP. 19651003 199203 1 013
DINAS KESEHATAN

JUMLAH = Rp 125,000.00

Rp 125,000.00
Harris Fadhillah, Amd.Kl Yulianti, AMG

NIP. 19880523 201101 1 002 NIP.19821115 200903 2 010
Kamratul Lailiah, S.Kep., Ns

NIP.19841024 200903 2 009
DINAS KESEHATAN

1. Transport PP Petugas Puskesmas Kotabaru ke Desa Batuah Rp 125,000.00
JUMLAH = Rp 125,000.00

Rp 125,000.00
Harris Fadhillah, Amd.Kl dr.Gunawan Wibisono

NIP. 19880523 201101 1 002 NIP.19790413 200903 1 004
RIJALI KHAIRI, SE
NIP. 19651003 199203 1 013
DINAS#REF!
KESEHATAN

JUMLAH = Rp 125,000.00

Rp 125,000.00
Harris Fadhillah, Amd.Kl Derisma Sinaga, A.Md

NIP. 19880523 201101 1 002 NIP.19750210 200604 2 025
RIJALI KHAIRI, SE
NIP. 19651003 199203 1 013
DINAS KESEHATAN

JUMLAH = Rp 125,000.00

Rp 125,000.00
Harris Fadhillah, Amd.Kl Nurul Lestari, A. Md

NIP. 19880523 201101 1 002 NIP. 19801107 201001 2 007
RIJALI KHAIRI, SE
NIP. 19651003 199203 1 013
DINAS KESEHATAN

1. Transport PP Petugas Puskesmas Kotabaru ke Desa Baharu Utara Rp 125,000.00
JUMLAH = Rp 125,000.00

Rp 125,000.00
Haris Fadillah, Amd.Kl dr.Gunawan Wibisono

NIP. 19880523 201101 1 002 NIP.19790413 200903 1 004
RIJALI KHAIRI, SE
NIP. 19651003 199203 1 013
DINAS KESEHATAN

JUMLAH = Rp 125,000.00

Rp 125,000.00
Haris Fadillah, Amd.Kl Derisma Sinaga, A.Md

NIP. 19880523 201101 1 002 NIP.19750210 200604 2 025
DINAS KESEHATAN
RIJALI KHAIRI, SE
NIP. 19651003 199203 1 013
#REF!

JUMLAH = Rp 125,000.00
Terbilang : Seratus Ribu Rupiah

Rp 125,000.00
Haris Fadillah, Amd.Kl Mira Anggerainy Puteri, S.Gz

NIP. 19880523 201101 1 002 NIP.6302 440 07 02 063 19
RIJALI KHAIRI, SE
NIP. 19651003 199203 1 013
DINAS KESEHATAN

Tanggal : 22 Juni 2019
1. Transport PP Petugas Puskesmas Kotabaru ke Desa Hilir Muara Rp 125,000.00
JUMLAH = Rp 125,000.00

Rp 125,000.00
Haris Fadillah, Amd.Kl Nana Rohaina, AM.Keb

NIP. 19880523 201101 1 002 NIP.19770403 200501 2 014
RIJALI KHAIRI, SE
NIP. 19651003 199203 1 013
DINAS KESEHATAN

1. Transport PP Petugas Puskesmas Kotabaru ke Desa Sigam Rp 125,000.00
JUMLAH = Rp 125,000.00

Rp 125,000.00
Haris Fadillah, Amd.Kl Mira Anggerainy Puteri, S.Gz

NIP. 19880523 201101 1 002 NIP. 19651003 199203 1 013
RIJALI KHAIRI, SE
NIP. 19651003 199203 1 013
DINAS KESEHATAN

JUMLAH = Rp 125,000.00

Rp 125,000.00
Haris Fadillah, Amd.Kl Siti Zaitun, AM.Keb

NIP. 19880523 201101 1 002 NIP.19780616 200501 2 022
RIJALI KHAIRI, SE
NIP. 19651003 199203 1 013
DINAS#REF!
KESEHATAN

1. Transport PP Petugas Puskesmas Kotabaru ke Desa Gedambaan Rp 125,000.00
JUMLAH = Rp 125,000.00

Rp 125,000.00
Haris Fadillah, Amd.Kl Ratna Jumaria, A.Md.Kep

NIP. 19880523 201101 1 002 NIP.19831216 201403 2 001
RIJALI KHAIRI, SE
NIP. 19651003 199203 1 013
DINAS KESEHATAN

JUMLAH = Rp 125,000.00

Rp 125,000.00
Haris Fadillah, Amd.Kl Yuli Eka Yanti, A.Md.Keb

NIP. 19880523 201101 1 002 NIP.19890102 201001 2 002
RIJALI KHAIRI, SE
NIP. 19651003 199203 1 013
DINAS KESEHATAN

JUMLAH = Rp 125,000.00

Rp 125,000.00
Haris Fadillah, Amd.Kl Riffiana, AM.Keb

NIP. 19880523 201101 1 002 NIP.19800116 200604 2 016
RIJALI KHAIRI, SE
NIP. 19651003 199203 1 013
DINAS KESEHATAN

1. Transport PP Petugas Puskesmas Kotabaru ke Kotabaru Hilir Rp 125,000.00
JUMLAH = Rp 125,000.00

Rp 125,000.00
Haris Fadillah, Amd.Kl Dina Apriyanti, AM.Keb

NIP. 19880523 201101 1 002 NIP.19870406 200903 2 005
RIJALI KHAIRI, SE
NIP. 19651003 199203 1 013
DINAS#REF!
KESEHATAN
Lampiran ST Nomor : 0
Tanggal : 30 Desember 1899
1. Transport PP Petugas Puskesmas Kotabaru ke Desa Baharu Utara Rp -
JUMLAH = Rp -
Terbilang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Rp - Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp -
Haris Fadillah, Amd.Kl 0

0 0
Ditetapkan sejumlah : Rp -
Yang telah dibayar semula : Rp -
0
#N/A
DINAS KESEHATAN
Lampiran ST Nomor : 0
Tanggal : 30 Desember 1899
1. Transport PP Petugas Puskesmas Kotabaru ke Desa Baharu Utara Rp -
JUMLAH = Rp -
Terbilang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Rp - Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp -
Haris Fadillah, Amd.Kl 0

0 0
Ditetapkan sejumlah : Rp -
Yang telah dibayar semula : Rp -
0
#N/A
DINAS KESEHATAN

1. Transport PP Petugas Puskesmas Kotabaru ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kotabaru Rp 150,000.00
JUMLAH = Rp 150,000.00
Terbilang : Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Rp 150,000.00
Harris Fadhillah, Amd.Kl Halimatussa'diah, AMK

NIP. 19880523 201101 1 002 NIP.19891005 201101 2 003

NIP.19841024 200903 2 009
DINAS KESEHATAN

1. Transport PP Petugas Puskesmas Kotabaru ke Dinas Kesehatan Kabupaten Rp 150,000.00

Kotabaru
JUMLAH = Rp 150,000.00
Terbilang : Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Rp 150,000.00
Harris Fadhillah, Amd.Kl Dedy Wahyudi, SKM

NIP. 19880523 201101 1 002 -

NIP.19841024 200903 2 009
LAMPIRAN III : PERATURAN BUPATI KOTABARU
NOMOR 05 TAHUN 2013
TANGGAL 01 APRIL 2013
A. KOMPONEN BIAYA PERJALANAN DINAS JABATAN MELEWATI BATAS WILAYAH KABUPATEN KOTABARU
Uang
Biaya *Biaya Jumlah Hari Yang Biaya Pemetian &
Jenis Perjalanan Dinas Jabatan Penginap Transpor
Harian dibayarkan Angkutan Jenazah
an Pegawai
a. Perjalanan Dinas Jabatan dalam rangka pelaksanaan tugas V V V Sesuai penugasan -

dan fungsi yang melekat pada jabatan
b. Perjalanan Dinas Jabatan untuk mengikuti rapat, seminar dan V V 1) V Sesuai penugasan -
sejenisnya.
c. Perjalanan Dinas Jabatan dalam rangka Pengumandahan V V 2) V 3) Maksimal 90 (sembilan -
(Detasering) puluh) hari
d. Perjalanan Dinas Jabatan untuk menempuh ujian dinas/ujian V V V 2 (dua) hari -
jabatan.
e. Perjalanan Dinas Jabatan untuk menghadap Majelis Penguji V V V Sesuai penugasan -
Kesehatan Pegawai Negeri atau menghadap seorang dokter
penguji kesehatan yang ditunjuk, untuk mendapatkan surat
keterangan dokter tentang kesehatannya guna kepentingan
jabatan.
f. Perjalanan Dinas Jabatan untuk memperoleh pengobatan V V V Sesuai penugasan -

berdasarkan surat keterangan dokter karena mendapat cedera
pada waktu/karena melakukan tugas.
g. Perjalanan Dinas Jabatan untuk mendapatkan pengobatan V V V Sesuai penugasan -

berdasarkan keputusan Majelis Penguji Kesehatan Pegawai
Negeri.
h. Perjalanan Dinas Jabatan untuk mengikuti pendidikan setara V V V Maksimal 2 (dua) hari
Diploma/S1/S2/S3.
i. Perjalanan Dinas Jabatan untuk mengikuti pendidikan dan V V 4) V Sesuai penugasan -

pelatihan.
j. Perjalanan Dinas Jabatan untuk menjemput/mengantarkan V V V Maksimal 3 (tiga) hari V
ketempat pemakaman jenazah pejabat negara /pegawai negeri
yang meninggal dunia dalam melakukan perjalanan dinas.
k. Perjalanan Dinas Jabatan untuk menjemput/mengantarkan ke V V V Maksimal 3 (tiga) hari V

tempat pemakaman jenazah pejabat negara/ pegawai negeri
yang meninggal dunia dari Tempat Kedudukan yang
terakhir ke kota tempat pemakaman.
Keterangan
1. * Biaya Transpor Pegawai diberikan sepanjang tidak menggunakan kendaraan dinas.
2. V 1) Untuk penginapan yang ditanggung panitia, maka biaya penginapan hanya diberikan 1 (satu) hari pada saat kedatangan dan 1 (satu) hari kepulangan.
3. V 2) Biaya penginapan diberikan pada saat kedatangan dan selama masa Pengumandahan (Detasering) dalam hal tidak tersedia rumah dinas.
4. V 3) Biaya transpor pegawai diberikan untuk transpor pada saat kedatangan dan kepulangan.
5. V 4) Untuk penginapan yang ditanggung panitia, maka Biaya Penginapan hanya diberikan 1 (satu) hari pada saat kedatangan dan 1 (satu) hari kepulangan.
6. Jenis Perjalanan Dinas Jabatan pada huruf j dan huruf k uang harian, biaya transpor pegawai/keluarga, dan biaya penginapan diberikan paling banyak untuk 4
(empat) orang.
7. Lama pelaksanaan Perjalanan Dinas Jabatan pada huruf a, b, e, f, g, i, disesuaikan dengan perkiraan jumlah hari yang ditempuh untuk menyelesaikan tugas ditempat
tujuan atau berdasarkan lamanya hari kegiatan menurut surat/telegram/faximile dari penyelenggara, ditambah satu hari perjalanan keberangkatan dan satu hari
kepulangan.
NOMOR 05 TAHUN 2013
B. KOMPONEN BIAYA PERJALANAN DINAS JABATAN ANTAR KECAMATAN DI DALAM WILAYAH KABUPATEN
KOTABARU LEBIH DARI 8 (DELAPAN) JAM
Uang
an Pegawai
a. Perjalanan Dinas Jabatan dalam rangka pelaksanaan tugas V V V Sesuai penugasan -

b. Perjalanan Dinas Jabatan untuk mengikuti rapat, seminar dan V 1) V 1) V 1) Sesuai penugasan -
sejenisnya.
c. Perjalanan Dinas Jabatan dalam rangka Pengumandahan V V 2) V 3) Maksimal 90 (sembilan -
(Detasering) puluh) hari
d. Perjalanan Dinas Jabatan untuk menempuh ujian dinas/ujian V V V 2 (dua) hari -
jabatan.
e. Perjalanan Dinas Jabatan untuk menghadap Majelis Penguji V V V Sesuai penugasan -
jabatan.
f. Perjalanan Dinas Jabatan untuk memperoleh pengobatan V V V Sesuai penugasan -
g. Perjalanan Dinas Jabatan untuk mendapatkan pengobatan V V V Sesuai penugasan -

Negeri.
h. Perjalanan Dinas Jabatan untuk mengikuti pendidikan setara V V V Maksimal 2 (dua) hari
Diploma/S1/S2/S3.
i. Perjalanan Dinas Jabatan untuk mengikuti pendidikan dan V V 4) V Sesuai penugasan -

pelatihan.
j. Perjalanan Dinas Jabatan untuk menjemput/mengantarkan V V V Maksimal 3 (tiga) hari V
k. Perjalanan Dinas Jabatan untuk menjemput/mengantarkan ke V V V Maksimal 3 (tiga) hari V

Keterangan
1. * Biaya Transpor Pegawai diberikan sepanjang tidak menggunakan kendaraan dinas.
2. V 1) Untuk penginapan yang ditanggung panitia, maka biaya penginapan hanya diberikan 1 (satu) hari pada saat kedatangan dan 1 (satu) hari kepulangan.
3. V 2) Biaya penginapan diberikan pada saat kedatangan dan selama masa Pengumandahan (Detasering) dalam hal tidak tersedia rumah dinas.
4. V 3) Biaya transpor pegawai diberikan untuk transpor pada saat kedatangan dan kepulangan.
5. V 4) Untuk penginapan yang ditanggung panitia, maka Biaya Penginapan hanya diberikan 1 (satu) hari pada saat kedatangan dan 1 (satu) hari kepulangan.
6. Jenis Perjalanan Dinas Jabatan pada huruf j dan huruf k uang harian, biaya transpor pegawai/keluarga, dan biaya penginapan diberikan paling banyak untuk 4
(empat) orang.
7. Lama pelaksanaan Perjalanan Dinas Jabatan pada huruf a, b, e, f, g, i, disesuaikan dengan perkiraan jumlah hari yang ditempuh untuk menyelesaikan tugas ditempat
tujuan atau berdasarkan lamanya hari kegiatan menurut surat/telegram/faximile dari penyelenggara, ditambah satu hari perjalanan keberangkatan dan satu hari
kepulangan.
NOMOR 05 TAHUN 2013
C. C. KOMPONEN BIAYA PERJALANAN DINAS JABATAN ANTAR KECAMATAN DI DALAM WILAYAH KABUPATEN
KOTABARU SAMPAI DENGAN 8 (DELAPAN) JAM
Uang
an Pegawai
a. Perjalanan Dinas Jabatan dalam rangka pelaksanaan tugas V V V 1 (satu) hari -

b. Perjalanan Dinas Jabatan untuk mengikuti rapat, seminar dan V V V 1 (satu) hari -
sejenisnya.
c. Perjalanan Dinas Jabatan dalam rangka Pengumandahan V V V 1 (satu) hari -
(Detasering)
d. Perjalanan Dinas Jabatan untuk menempuh ujian dinas/ujian V V V 1 (satu) hari -
jabatan.
e. Perjalanan Dinas Jabatan untuk menghadap Majelis Penguji V V V 1 (satu) hari -
jabatan.
f. Perjalanan Dinas Jabatan untuk memperoleh pengobatan V V V 1 (satu) hari -
g. Perjalanan Dinas Jabatan untuk mendapatkan pengobatan V V V 1 (satu) hari -

Negeri.
h. Perjalanan Dinas Jabatan untuk mengikuti pendidikan setara V V V 1 (satu) hari -

Diploma/S1/S2/S3.
i. Perjalanan Dinas Jabatan untuk mengikuti pendidikan dan V V V 1 (satu) hari -

pelatihan.
j. Perjalanan Dinas Jabatan untuk menjemput/mengantarkan V V V 1 (satu) hari V
k. Perjalanan Dinas Jabatan untuk menjemput/mengantarkan ke V V V 1 (satu) hari V

Keterangan
1. Perjalanan Dinas Jabatan Dalam WILAYAH Kabupaten Kotabaru sampai dengan 8 jam dapat diberikan biaya transport sepanjang tidak menggunakan kendaraan dinas,
disertai dengan Surat Tugas, dan tidak bersifat rutin.
2. 2. Jenis Perjalanan Dinas Jabatan pada huruf h dan huruf i diberikan biaya transpor pegawai/keluarga paling banyak untuk 4 (empat) orang.
### DINAS KESEHATAN
DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : dr.Gunawan Wibisono
NIP : NIP.19790413 200903 1 004
berdasarkan Surat Tugas (ST) Nomor : 445/1177-094/PKM-KTB Tanggal 23 September 2019 dengan ini
kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transpor pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :
No Uraian Jumlah
Jumlah Rp 125,000.00
2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan Dinas
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui/Menyetujui: Kotabaru, 23 September 2019

Pejabat Pembuat Komitmen, Pelaksana ST
RIJALI KHAIRI, SE dr.Gunawan Wibisono

NIP. 19651003 199203 1 013 NIP.19790413 200903 1 004
### DINAS KESEHATAN

Nama : Derisma Sinaga, A.Md
NIP : 19780817 200604 2 032
No Uraian Jumlah

RIJALI KHAIRI, SE Derisma Sinaga, A.Md

NIP. 19651003 199203 1 013 NIP.19750210 200604 2 025
### DINAS KESEHATAN

Nama : Yulianti, AMG
NIP : 19821115 200903 2 010
No Uraian Jumlah

RIJALI KHAIRI, SE Yulianti, AMG

NIP. 19651003 199203 1 013 NIP.19821115 200903 2 010
### DINAS KESEHATAN

NIP : 19790413 200903 1 004
No Uraian Jumlah


NIP. 19651003 199203 1 013 NIP.19790413 200903 1 004
### DINAS KESEHATAN

NIP : 19750210 200604 2 025
No Uraian Jumlah


NIP. 19651003 199203 1 013 NIP.19750210 200604 2 025
### DINAS KESEHATAN

Nama : Nurul Lestari, A. Md
NIP : 198011072010012007
No Uraian Jumlah

RIJALI KHAIRI, SE Nurul Lestari, A. Md

NIP. 19651003 199203 1 013 NIP. 19801107 201001 2 007
### DINAS KESEHATAN

NIP : 19790413 200903 1 004
No Uraian Jumlah


NIP. 19651003 199203 1 013 NIP.19790413 200903 1 004
### DINAS KESEHATAN

NIP : 19750210 200604 2 025
No Uraian Jumlah


NIP. 19651003 199203 1 013 NIP.19750210 200604 2 025
### DINAS KESEHATAN

Nama : Mira Anggerainy Puteri, S.Gz
NIP : 6302440070206319
No Uraian Jumlah

RIJALI KHAIRI, SE Mira Anggerainy Puteri, S.Gz

NIP. 19651003 199203 1 013 NIP.6302 440 07 02 063 19
### DINAS KESEHATAN

Nama : Nana Rohaina, AM.Keb
NIP : 19770403 200501 2 014
berdasarkan Surat Tugas (ST) Nomor : 445/657-094/PKM-KTB Tanggal 22 Juni 2019 dengan ini kami
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
No Uraian Jumlah
1. Transport PP Petugas Puskesmas Kotabaru ke Desa Hilir Muara Rp 125,000.00
Mengetahui/Menyetujui: Kotabaru, 22 Juni 2019

RIJALI KHAIRI, SE Nana Rohaina, AM.Keb

NIP. 19651003 199203 1 013 NIP.19770403 200501 2 014
### DINAS KESEHATAN

Nama : Riffiana, AM.Keb
NIP : 19800116 200604 2 016
No Uraian Jumlah

RIJALI KHAIRI, SE Riffiana, AM.Keb

NIP. 19651003 199203 1 013 NIP.19800116 200604 2 016
### DINAS KESEHATAN

Nama : Siti Zaitun, AM.Keb
NIP : 19780616 200501 2 022
No Uraian Jumlah

RIJALI KHAIRI, SE Siti Zaitun, AM.Keb

NIP. 19651003 199203 1 013 NIP.19780616 200501 2 022
### DINAS KESEHATAN

Nama : Ratna Jumaria, A.Md.Kep
NIP : 19831216 201403 2 001
No Uraian Jumlah

RIJALI KHAIRI, SE Ratna Jumaria, A.Md.Kep

NIP. 19651003 199203 1 013 NIP.19831216 201403 2 001
### DINAS KESEHATAN

Nama : Yuli Eka Yanti, A.Md.Keb
NIP : 19890102 201001 2 002
No Uraian Jumlah

RIJALI KHAIRI, SE Yuli Eka Yanti, A.Md.Keb

NIP. 19651003 199203 1 013 NIP.19890102 201001 2 002
### DINAS KESEHATAN

Nama : Riffiana, AM.Keb
NIP : 19800116 200604 2 016
No Uraian Jumlah

RIJALI KHAIRI, SE Riffiana, AM.Keb

NIP. 19651003 199203 1 013 NIP.19800116 200604 2 016
### DINAS KESEHATAN

Nama : Dina Apriyanti, AM.Keb
NIP : 19870406 200903 2 005
No Uraian Jumlah

RIJALI KHAIRI, SE Dina Apriyanti, AM.Keb

NIP. 19651003 199203 1 013 NIP.19870406 200903 2 005
LAMPIRAN VI : PERATURAN BUPATI KOTABARU
NOMOR 05 TAHUN 2013
KELUAR BATAS WILAYAH KABUPATEN DALAM WILAYAH

KOTABARU KAB. KOTABARU
NO PELAKSANA PERJALANAN DINAS KETERANGAN
UANG
UANG HARIAN UANG HARIAN
REPRESENTASI
I TINGKAT A Dibayarkan Perhari, Berdasarkan Hari

Perjalanan Sesungguhnya yang dihitung
1.1. Bupati & Ketua DPRD Rp 1,500,000.00 Rp 500,000.00 Rp 500,000.00 menurut tanggal bukti keberangkatan dan
kedatangan ditempat kedudukan.
1.2. Wakil Bupati & Wakil Ketua DPRD, Eselon I Rp 1,300,000.00 Rp 400,000.00 Rp 400,000.00
II TINGKAT B
2.1. Sekretaris Daerah & Anggota DPRD Rp 1,000,000.00 Rp 300,000.00 Rp 300,000.00
2.2. Eselon II Rp 900,000.00 Rp 250,000.00 Rp 250,000.00
III. TINGKAT C
3.1. Eselon III / Golongan IV Rp 700,000.00 Rp - Rp 200,000.00
3.2. Eselon IV / Eselon V / Golongan III Rp 600,000.00 Rp - Rp 175,000.00
3.3. Golongan II dan I Rp 500,000.00 Rp - Rp 150,000.00
LAMPIRAN IV : PERATURAN BUPATI KOTABARU
NOMOR 05 TAHUN 2013
FASILITAS TRANSPOR BAGI PELAKSANA SPD DAN KELUARGA
TINGKAT MODA TRANSPORTASI

BIAYA
No. PEJABAT NEGARA
PERJALANAN PESAWAT KERETA
DINAS KAPAL LAUT LAINNYA
UDARA API/BUS
1 2 3 4 5 6 7
1. Bupati/Wakil Bupati/Ketua A Bisnis VIP/ Kelas I A Spesial/ Sesuai

DPRD/Wakil Ketua DPRD/ Pejabat Eksekutif kenyataan
Eselon I, serta Pejabat lainnya yang
setara;
2. Sekretaris Daerah, Anggota DPRD, B Ekonomi Kelas I B Eksekutif Sesuai

Pejabat Eselon II, dan Pejabat Lainnya kenyataan
yang setara;
3. untuk Pejabat Eselon III/PNS C Ekonomi Kelas II A Eksekutif Sesuai

Golongan IV, Pejabat Eselon IV/PNS kenyataan
Golongan III, PNS Golongan II dan I.
A. UANG MUKA DAN BATAS TERTINGGI BIAYA TRANSPORTASI DENGAN PESAWAT UDARA UNTUK PERJALANAN DINAS KELUAR WILAYA
NO KOTA
1 2
1 Puskesmas Perawatan Sungai Kupang – Dinas Kesehatan Kabupaten Kotabaru
2 Puskesmas Perawatan Banian – Dinas Kesehatan Kabupaten Kotabaru
3 Puskesmas Perawatan Lontar – Dinas Kesehatan Kabupaten Kotabaru
4 Puskesmas Perawatan Tg. Seloka – Dinas Kesehatan Kabupaten Kotabaru
5 Puskesmas Perawatan Serongga – Dinas Kesehatan Kabupaten Kotabaru
6 Puskesmas Perawatan Sampanahan – Dinas Kesehatan Kabupaten Kotabaru
7 Puskesmas Perawatan Sungai Durian – Dinas Kesehatan Kabupaten Kotabaru
8 Puskesmas Perawatan Sengayam – Dinas Kesehatan Kabupaten Kotabaru
9 Puskesmas Perawatan Bakau – Dinas Kesehatan Kabupaten Kotabaru
10 Puskesmas Perawatan Berangas – Dinas Kesehatan Kabupaten Kotabaru
11 Puskesmas Perawatan Hampang – Dinas Kesehatan Kabupaten Kotabaru
12 Puskesmas Perawatan Tamiang Geronggang – Dinas Kesehatan Kabupaten Kotabaru
13 Kotabaru – Kupang
14 Kotabaru – Pontianak
15 Kotabaru – Bandung
16 Kotabaru – Banda Aceh
17 Kotabaru – Medan
18 Kotabaru – Pekanbaru
19 Kotabaru – Padang
20 Kotabaru – Palembang
21 Kotabaru – Bengkulu
22 Kotabaru – Bandar Lampung
23 Kotabaru – Batam
24 Kotabaru – Pangkal Pinang
25 Kotabaru – Jambi
26 Kotabaru – Manado
27 Kotabaru – Gorontalo
28 Kotabaru – Kendari
29 Kotabaru – Biak
30 Kotabaru – Jayapura
31 Kotabaru – Timika
32 Kotabaru – Monokwari
33 Kotabaru – Ternate
34 Kotabaru – Ambon
35 Kotabaru – Mamuju
36 Kotabaru – Palu
Keterangan :
1. Tingkat A untuk Bupati, Wakil Bupati, Ketua DPRD dan Wakil Ketua DPRD.
2. Tingka B dan Tingkat C untuk Sekretaris Daerah, Anggota DPRD dan Eselon II ke bawah.
3. Perjalanan dengan tujuan ke daerah selain yang tercantum dalam tabel diatas, diberikan uang muka panjar dengan meng
4. Perjalanan Lanjutan ke Daerah Tujuan Yang Mengharuskan Menggunakan Alat Transportasi lanjutan diberikan tambah
SPD Rampung.
5. Uang muka biaya transportasi yang diserahkan kepada pelaksana SPD hanya bersifat panjar sementara dan akan
dibelanjakan berdasarkan bukti-bukti yang sah.
6. Untuk pembelian tiket yang langsung dibayarkan oleh bendahara dari keberangkatan sampai kembali ketempat keduduka
transportasi.
B. UANG MUKA DAN BATAS TERTINGGI BIAYA TRANSPORTASI DARAT UNTUK PERJALANAN DINAS KE LUAR WILAYAH KABUPATEN KOT
NO KOTA
1 2
1 TANAH BUMBU
2 TANAH LAUT
3 BANJARBARU
4 BANJAR (MARTAPURA)
5 BANJARMASIN
6 BATOLA
7 TAPIN
8 HULU SENGAI SELATAN
9 HULU SUNGAI TENGAH
10 HULU SUNGAI UTARA
11 BALANGAN
12 TABALONG
Keterangan :
1. Tingkat A untuk Bupati, Wakil Bupati, Ketua DPRD dan Wakil Ketua DPRD.
2. Tingka B dan Tingkat C untuk Sekretaris Daerah, Anggota DPRD dan Eselon II ke bawah.
3. Perjalanan Dinas yang menggunakan mobil dinas tidak diberikan biaya transportasi darat.
4. Uang muka biaya transportasi yang diserahkan kepada pelaksana SPD hanya bersifat panjar sementara dan akan diperhi
dibelanjakan berdasarkan bukti-bukti yang sah.
5. Untuk pembelian tiket yang langsung dibayarkan oleh bendahara dari keberangkatan sampai kembali ketempat keduduka
transportasi.
LAMPIRAN VII : PERATURAN BUPATI KOTABARU
NOMOR 05 TAHUN 2013
UNTUK PERJALANAN DINAS KELUAR WILAYAH KABUPATEN KOTABARU (PERGI-PULANG)
TINGKAT
TINGKAT A
B DAN C KETERANGAN
(BISNIS)
(EKONOMI)
3 4 5
1,000,000.00 1,000,000.00 dipertanggungjawabkan dan dibayarkan
sesuai biaya sebenarnya (riil),
4,000,000.00 3,000,000.00 berdasarkan bukti pembayaran atau
3,500,000.00 3,000,000.00 jumlah yang tertera pada tiket.
4,500,000.00 3,500,000.00
6,252,000.00 3,995,000.00
5,250,000.00 3,700,000.00
7,723,000.00 4,760,000.00
7,400,000.00 4,760,000.00
7,400,000.00 4,760,000.00
9,220,000.00 5,600,000.00
9,650,000.00 5,710,000.00
9,230,000.00 5,570,000.00
15,840,000.00 8,420,000.00
9,980,000.00 6,400,000.00
7,250,000.00 4,650,000.00
11,792,000.00 7,022,000.00
10,860,000.00 6,060,000.00
9,460,000.00 5,696,000.00
9,420,000.00 5,340,000.00
8,010,000.00 5,022,000.00
9,710,000.00 6,100,000.00
7,193,000.00 4,412,000.00
8,860,000.00 6,630,000.00
7,630,000.00 4,660,000.00
8,690,000.00 5,193,000.00
12,980,000.00 7,130,000.00
10,970,000.00 6,300,000.00
12,860,000.00 6,980,000.00
16,600,000.00 9,180,000.00
17,020,000.00 9,750,000.00
16,400,000.00 9,150,000.00
18,650,000.00 12,425,000.00
14,707,000.00 8,166,000.00
16,930,000.00 8,610,000.00
10,974,000.00 6,322,000.00
12,980,000.00 7,130,000.00
e bawah.
berikan uang muka panjar dengan mengacu kepada daerah terdekat.
Transportasi lanjutan diberikan tambahan biaya transportasi darat/laut dan menjadi bagian perhitungan
a bersifat panjar sementara dan akan diperhitungkan kemudian menurut biaya riil (sebenarnya) yang
atan sampai kembali ketempat kedudukan, maka kepada pelaksana SPD tidak diberikan uang muka biaya
N DINAS KE LUAR WILAYAH KABUPATEN KOTABARU ( PERGI-PULANG )
TINGKAT
TINGKAT A
B DAN C KETERANGAN
(BISNIS)
(EKONOMI)
3 4 5
300,000.00 250,000.00 dipertanggungjawabkan dan dibayarkan
sesuai biaya sebenarnya (riil),
berdasarkan bukti pembayaran atau
400,000.00 350,000.00 jumlah yang tertera pada tiket.
500,000.00 400,000.00
500,000.00 400,000.00
500,000.00 400,000.00
600,000.00 500,000.00
600,000.00 500,000.00
650,000.00 550,000.00
700,000.00 600,000.00
750,000.00 650,000.00
750,000.00 650,000.00
800,000.00 700,000.00
e bawah.
asi darat.
sifat panjar sementara dan akan diperhitungkan kemudian menurut biaya riil (sebenarnya) yang
atan sampai kembali ketempat kedudukan, maka kepada pelaksana SPD tidak diberikan uang muka biaya
C. UANG MUKA DAN BATAS TERTINGGI BIAYA AIRPORT TAX, RETRIBUSI BANDARA DAN TRANPORT BANDARA PERJALANAN DINAS KE LUAR BATAS WILAYAH KABUPATEN
KOTABARU UNTUK PEJABAT DAN STAF PEMERINTAH DAERAH (EKSEKUTIF), PIMPINAN DAN ANGGOTA DPRD (PERGI-PULANG)
AIRPORT TAX
AIRPORT TAX AIRPOR TAX
DAN RETRIBUSI TRANSPORT
DAN RETRIBUSI DAN RETRIBUSI TIKET PESAWAT
LANJUTAN NON BANDARA
No PELAKSANA PERJALANAN DINAS TUJUAN LUAR TUJUAN (PP) KETERANGAN
TRANSIT (PP)
KALSEL BANJARMASIN
(TAMBAHAN)
(PP) (PP)
1. Bupati & Ketua DPRD 140,000.00 65,000.00 50,000.00 800,000.00 Sesuai Lamp.VII A Dibayarkan dan
dipertanggungjawabkan sesuai
biaya sebenarnya berdasarkan
2. Wakil Bupati & Wakil Ketua DPRD, Eselon I 140,000.00 65,000.00 50,000.00 700,000.00 Sesuai Lamp.VII A pada bukti pembayaran.
3. Sekretaris Daerah & Anggota DPRD 140,000.00 65,000.00 50,000.00 600,000.00 Sesuai Lamp.VII A
4. Eselon II 140,000.00 65,000.00 50,000.00 600,000.00 Sesuai Lamp.VII A
5. Eselon III / Golongan IV 140,000.00 65,000.00 50,000.00 500,000.00 Sesuai Lamp.VII A
6. Eselon IV / Eselon V / Golongan III 140,000.00 65,000.00 50,000.00 400,000.00 Sesuai Lamp.VII A
7. Golongan II dan I 140,000.00 65,000.00 50,000.00 400,000.00 Sesuai Lamp.VII A

LAMPIRAN VIII : PERATURAN BUPATI KOTABARU
NOMOR 05 TAHUN 2013
UANG MUKA DAN BATAS TERTINGGI BIAYA TRANSPORTASI PERJALANAN DINAS

DARI IBU KOTA KABUPATEN KE WILAYAH KECAMATAN DALAM WILAYAH
KABUPATEN KOTABARU (PERGI-PULANG ).
BIAYA TRANSPORTASI
NO KECAMATAN TUJUAN KETERANGAN
TINGKAT
TINGKAT A
B dan C
1. Pulau Laut Utara 100,000.00 75,000.00 Dibayarkan dan
dipertanggungjawabkan
2. Pulau Laut Timur 150,000.00 125,000.00 sesuai Biaya yang
Sebenarnya
3. Pulau Laut Tengah 150,000.00 125,000.00
4. Pulau Laut Barat 325,000.00 250,000.00
5. Tanjung Slayar 325,000.00 250,000.00
6. Pulau Laut Selatan 350,000.00 275,000.00
7. Pulau Laut Kepulauan 350,000.00 275,000.00
8. Pulau Sebuku 400,000.00 300,000.00
9. Kelumpang Hilir 325,000.00 280,000.00
10. Kelumpang Hulu 350,000.00 300,000.00
11. Kelumpang Selatan 350,000.00 250,000.00
12. Kelumpang Tengah 400,000.00 325,000.00
13. Kelumpang Barat 400,000.00 325,000.00
14. Kelumpang Utara 450,000.00 300,000.00
15. Hampang 450,000.00 350,000.00
16. Sungai Durian 500,000.00 400,000.00
17. Pamukan Utara 600,000.00 450,000.00
18. Pamukan Selatan 600,000.00 425,000.00
19. Pamukan Barat 550,000.00 400,000.00
20. Sampanahan 550,000.00 450,000.00
21. Pulau Sembilan 800,000.00 700,000.00
22. Dalam Kota Kecamatan 125,000.00 150,000.00
BUPATI KOTABARU,
H. IRHAMI RIDJANI
LAMPIRAN IX : PERATURAN
NOMOR
TANGGAL
UANG MUKA DAN BATAS TERTINGGI BIAYA TRANSPORT DALAM WILAYAH KABUPATEN KOTABARU (PERGI-PULA
PULAU
PULAU LAUT PULAU LAUT PULAU LAUT TANJUNG PULAU LAUT PULAU PULAU KELUMPANG KELUMPANG KELUMPANG KELUMPANG KELUMPANG KELUMPANG SUNGAI PAMUKAN
NO KECAMATAN KOTABARU LAUT HAMPANG
TIMUR TENGAH BARAT SLAYAR KEPULAUAN SEMBILAN SEBUKU HILIR HULU SELATAN TENGAH BARAT UTARA DURIAN UTARA
SELATAN
1. KOTABARU 150,000.00 125,000.00 125,000.00 250,000.00 250,000.00 275,000.00 275,000.00 700,000.00 300,000.00 280,000.00 300,000.00 250,000.00 325,000.00 325,000.00 300,000.00 350,000.00 400,000.00 450,000.00
2. PULAU LAUT TIMUR 125,000.00 150,000.00 275,000.00 400,000.00 400,000.00 425,000.00 425,000.00 850,000.00 450,000.00 430,000.00 450,000.00 400,000.00 475,000.00 475,000.00 450,000.00 475,000.00 525,000.00 575,000.00
3. PULAU LAUT TENGAH 125,000.00 275,000.00 150,000.00 125,000.00 125,000.00 150,000.00 150,000.00 800,000.00 425,000.00 155,000.00 175,000.00 125,000.00 200,000.00 350,000.00 350,000.00 225,000.00 275,000.00 325,000.00
4. PULAU LAUT BARAT 250,000.00 400,000.00 125,000.00 150,000.00 100,000.00 100,000.00 100,000.00 450,000.00 550,000.00 405,000.00 425,000.00 375,000.00 450,000.00 450,000.00 425,000.00 475,000.00 525,000.00 575,000.00
5. TANJUNG SLAYAR 250,000.00 400,000.00 125,000.00 100,000.00 150,000.00 100,000.00 100,000.00 450,000.00 550,000.00 405,000.00 425,000.00 375,000.00 450,000.00 450,000.00 425,000.00 475,000.00 525,000.00 575,000.00
6. PULAU LAUT SELATAN 275,000.00 425,000.00 150,000.00 100,000.00 100,000.00 150,000.00 100,000.00 475,000.00 575,000.00 430,000.00 300,000.00 375,000.00 475,000.00 475,000.00 425,000.00 500,000.00 550,000.00 600,000.00
7. PULAU LAUT KEPULAUAN 275,000.00 425,000.00 150,000.00 100,000.00 100,000.00 100,000.00 150,000.00 475,000.00 575,000.00 430,000.00 450,000.00 400,000.00 475,000.00 475,000.00 450,000.00 500,000.00 550,000.00 600,000.00
8. PULAU SEMBILAN 700,000.00 850,000.00 800,000.00 450,000.00 450,000.00 475,000.00 475,000.00 150,000.00 950,000.00 950,000.00 1,000,000.00 950,000.00 1,050,000.00 1,050,000.00 1,000,000.00 1,100,000.00 1,150,000.00 1,250,000.00
9. PULAU SEBUKU 300,000.00 450,000.00 425,000.00 550,000.00 550,000.00 575,000.00 575,000.00 950,000.00 150,000.00 455,000.00 475,000.00 425,000.00 500,000.00 650,000.00 650,000.00 525,000.00 575,000.00 625,000.00
10. KELUMPANG HILIR 280,000.00 430,000.00 155,000.00 405,000.00 405,000.00 430,000.00 430,000.00 950,000.00 455,000.00 150,000.00 100,000.00 250,000.00 250,000.00 125,000.00 400,000.00 150,000.00 225,000.00 325,000.00
11. KELUMPANG HULU 300,000.00 450,000.00 175,000.00 425,000.00 425,000.00 300,000.00 450,000.00 1,000,000.00 455,000.00 100,000.00 150,000.00 100,000.00 200,000.00 100,000.00 350,000.00 100,000.00 200,000.00 350,000.00
12. KELUMPANG SELATAN 250,000.00 400,000.00 125,000.00 375,000.00 375,000.00 375,000.00 400,000.00 950,000.00 455,000.00 250,000.00 100,000.00 150,000.00 150,000.00 125,000.00 350,000.00 150,000.00 250,000.00 350,000.00
13. KELUMPANG TENGAH 325,000.00 475,000.00 200,000.00 450,000.00 450,000.00 475,000.00 475,000.00 1,050,000.00 455,000.00 250,000.00 200,000.00 150,000.00 150,000.00 100,000.00 100,000.00 150,000.00 250,000.00 350,000.00
14. KELUMPANG BARAT 325,000.00 475,000.00 350,000.00 450,000.00 450,000.00 475,000.00 475,000.00 1,050,000.00 455,000.00 125,000.00 100,000.00 125,000.00 100,000.00 150,000.00 200,000.00 150,000.00 100,000.00 200,000.00
15. KELUMPANG UTARA 300,000.00 450,000.00 350,000.00 425,000.00 425,000.00 425,000.00 450,000.00 1,000,000.00 455,000.00 400,000.00 350,000.00 350,000.00 100,000.00 200,000.00 150,000.00 300,000.00 350,000.00 450,000.00
16. HAMPANG 350,000.00 475,000.00 225,000.00 475,000.00 475,000.00 500,000.00 500,000.00 1,100,000.00 455,000.00 150,000.00 100,000.00 150,000.00 150,000.00 150,000.00 300,000.00 150,000.00 300,000.00 450,000.00
17. SUNGAI DURIAN 400,000.00 525,000.00 275,000.00 525,000.00 525,000.00 550,000.00 550,000.00 1,150,000.00 455,000.00 225,000.00 200,000.00 250,000.00 250,000.00 100,000.00 350,000.00 300,000.00 150,000.00 100,000.00
18. PAMUKAN UTARA 450,000.00 575,000.00 325,000.00 575,000.00 575,000.00 600,000.00 600,000.00 1,250,000.00 455,000.00 325,000.00 350,000.00 350,000.00 350,000.00 200,000.00 450,000.00 450,000.00 100,000.00 150,000.00
19. PAMUKAN SELATAN 425,000.00 550,000.00 300,000.00 550,000.00 550,000.00 575,000.00 575,000.00 1,150,000.00 455,000.00 650,000.00 600,000.00 650,000.00 350,000.00 400,000.00 300,000.00 350,000.00 400,000.00 200,000.00
20. PAMUKAN BARAT 400,000.00 525,000.00 275,000.00 525,000.00 525,000.00 550,000.00 550,000.00 1,200,000.00 455,000.00 250,000.00 200,000.00 250,000.00 250,000.00 150,000.00 350,000.00 300,000.00 100,000.00 200,000.00
21. SAMPANAHAN 450,000.00 575,000.00 325,000.00 575,000.00 575,000.00 600,000.00 600,000.00 1,200,000.00 455,000.00 600,000.00 550,000.00 650,000.00 350,000.00 400,000.00 300,000.00 350,000.00 400,000.00 350,000.00
BUPATI KOTABARU
H. IRHAMI RIDJANI
36
PERATURAN BUPATI KOTABARU
NOMOR TAHUN 2013
TANGGAL APRIL 2013
T DALAM WILAYAH KABUPATEN KOTABARU (PERGI-PULANG)
PAMUKAN PAMUKAN
SAMPANAHAN
SELATAN BARAT
425,000.00 400,000.00 450,000.00
550,000.00 525,000.00 575,000.00
300,000.00 275,000.00 325,000.00
550,000.00 525,000.00 575,000.00
550,000.00 525,000.00 575,000.00
575,000.00 550,000.00 600,000.00
575,000.00 550,000.00 600,000.00
1,150,000.00 1,200,000.00 1,200,000.00
600,000.00 575,000.00 625,000.00
650,000.00 250,000.00 600,000.00
600,000.00 200,000.00 550,000.00
650,000.00 250,000.00 650,000.00
350,000.00 250,000.00 350,000.00
400,000.00 150,000.00 400,000.00
300,000.00 350,000.00 300,000.00
350,000.00 300,000.00 350,000.00
400,000.00 100,000.00 400,000.00
200,000.00 200,000.00 350,000.00
150,000.00 500,000.00 150,000.00
500,000.00 150,000.00 500,000.00
500,000.00 500,000.00 150,000.00
BUPATI KOTABARU,
H. IRHAMI RIDJANI
36
UANG MUKA DAN BATASAN TERTINGGI SATUAN BIAYA PENGINAPAN PE
BUPATI, WAKIL
BUPATI, KETUA
No. DAERAH TUJUAN SATUAN DPRD, DAN WAKIL
KETUA DPRD,
ESELON I
1. DKI Jakarta OH 2,250,000.00
2. Luar Kalsel Selain DKI Jakarta OH 2,000,000.00
3. Banjarmasin OH 1,500,000.00
4. Dalam Kalsel Selain Banjarmasin OH 1,000,000.00
5. Dalam Kota Kotabaru OH 500,000.00
6. Kecamatan dalam Kab. Kotabaru OH 300,000.00

LAMPIRAN X : PERATURAN BUPATI KOTABARU
NOMOR 05 TAHUN 2013
IAYA PENGINAPAN PERJALANAN DINAS DALAM NEGERI
SEKRETARIS
PEJABAT PEJABAT
DAERAH,
ESELON III/ ESELON IV/ GOLONGAN I/II
ANGGOTA DPRD,
GOLONGAN IV GOLONGAN III
ESELON II
1,100,000.00 850,000.00 700,000.00 600,000.00
1,000,000.00 750,000.00 600,000.00 500,000.00
900,000.00 ### 500,000.00 400,000.00
600,000.00 500,000.00 400,000.00 350,000.00
400,000.00 300,000.00 250,000.00 200,000.00
200,000.00 150,000.00 150,000.00 150,000.00

UP/GU/TU/LS : GU
Kode Kegiatan : 1.02.1.02.16.29
KUITANSI Kode Rekening : 5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2019
Terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Kotabaru
Banyaknya Uang : ===== Seratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah =====
Y a i t u : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Petugas Puskesmas Kotabaru Ke Desa Kotabaru Hilir dalam rangka
Kegiatan Kampanye 5 Pilar STBM Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan ( BOK ) Kabupaten Kotabaru
Tahun Anggaran 2019 An. dr.Gunawan Wibisono dengan ST No.445/1177-094/PKM-KTB Tanggal 23
September 2019 DPA.16.29
Terbilang : Rp. 125,000 Kotabaru,

PPN : Rp. - Yang Menerima,
Jumlah : Rp. 125,000
PPH : Rp. -
Jumlah dibayar : Rp. 125,000
Setuju untuk dibayar :

Kuasa Penggguna Anggaran Nama : dr.Gunawan Wibisono
Bidang Pelayanan Kesehatan Pangkat/Golongan : Penata Tk.I ( III/d)
Dinas Kesehatan Kabupaten Kotabaru Alamat : Puskesmas Kotabaru
Dr. Syamsul Adha, S.Sos. M.Si Mengetahui : Lunas dibayar..............................................

NIP. 19691201 199803 1 008 Bendahara Pengeluaran Bendahara Pengeluaran Pembantu
Sudah dibayar dan dibukukan

BKU No. Faiza Riswanda, AMKg Harris Fadhillah, Amd.Kl
Tgl. BKP No. NIP. 19820323 200803 2 002 NIP. 19880523 201101 1 002
UP/GU/TU/LS : GU
Kode Kegiatan : 1.02.1.02.16.29
Tahun Anggaran 2019 An. Derisma Sinaga, A.Md dengan ST No.445/1177-094/PKM-KTB Tanggal 23

PPH : Rp. -

Kuasa Penggguna Anggaran Nama : Derisma Sinaga, A.Md
Bidang Pelayanan Kesehatan Pangkat/Golongan : Penata Muda / III a


Tgl. BKP No. NIP. 19820323 200803 2 002 NIP. 19880523 201101 1 002
UP/GU/TU/LS : GU
Kode Kegiatan : 1.02.1.02.16.29
Tahun Anggaran 2019 An. Yulianti, AMG dengan ST No.445/1177-094/PKM-KTB Tanggal 23 September
2019 DPA.16.29

PPH : Rp. -

Kuasa Penggguna Anggaran Nama : Yulianti, AMG


Tgl. BKP No. NIP. 19820323 200803 2 002 NIP. 19880523 201101 1 002
UP/GU/TU/LS : GU
Kode Kegiatan : 1.02.1.02.16.29
Y a i t u : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Petugas Puskesmas Kotabaru Ke Desa Batuah dalam rangka Kegiatan
Kampanye 5 Pilar STBM Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan ( BOK ) Kabupaten Kotabaru Tahun
Anggaran 2019 An. dr.Gunawan Wibisono dengan ST No.445/1178-094/PKM-KTB Tanggal 25 September
2019 DPA.16.29

PPH : Rp. -



Tgl. BKP No. NIP. 19820323 200803 2 002 NIP. 19880523 201101 1 002
UP/GU/TU/LS : GU
Kode Kegiatan : 1.02.1.02.16.29
Y a i t u : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Petugas Puskesmas Kotabaru Ke Desa Kotabaru Batuah dalam rangka
Tahun Anggaran 2019 An. Derisma Sinaga, A.Md dengan ST No.445/1178-094/PKM-KTB Tanggal 25

PPH : Rp. -



Tgl. BKP No. NIP. 19820323 200803 2 002 NIP. 19880523 201101 1 002
UP/GU/TU/LS : GU
Kode Kegiatan : 1.02.1.20.16.29
Tahun Anggaran 2019 An. Nurul Lestari, A. Md dengan ST No.445/1178-094/PKM-KTB Tanggal 25

PPH : Rp. -

Kuasa Penggguna Anggaran Nama : Nurul Lestari, A. Md


Tgl. BKP No. NIP. 19820323 200803 2 002 NIP. 19880523 201101 1 002
UP/GU/TU/LS : GU
Kode Kegiatan : 1.02.1.02.16.29
Y a i t u : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Petugas Puskesmas Kotabaru Ke Desa Baharu Utara dalam rangka
Tahun Anggaran 2019 An. dr.Gunawan Wibisono dengan ST No.445/1179-094/PKM-KTB Tanggal 28

PPH : Rp. -



Tgl. BKP No. NIP. 19820323 200803 2 002 NIP. 19880523 201101 1 002
UP/GU/TU/LS : GU
Kode Kegiatan : 1.02.1.02.16.29
Y a i t u : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Petugas Puskesmas Kotabaru Ke Desa Kotabaru Baharu Utara dalam
rangka Kegiatan Kampanye 5 Pilar STBM Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan ( BOK ) Kabupaten
Kotabaru Tahun Anggaran 2019 An. Derisma Sinaga, A.Md dengan ST No.445/1179-094/PKM-KTB
Tanggal 28 September 2019 DPA.16.29

PPH : Rp. -



Tgl. BKP No. NIP. 19820323 200803 2 002 NIP. 19880523 201101 1 002
UP/GU/TU/LS : GU
Kode Kegiatan : 1.02.1.02.16.29
Y a i t u : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Petugas Puskesmas Kotabaru Ke Desa Kotabaru Baharu Utara dalam
rangka Kegiatan Kampanye 5 Pilar STBM Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan ( BOK ) Kabupaten
Kotabaru Tahun Anggaran 2019 An. Mira Anggerainy Puteri, S.Gz dengan ST No.445/1179-094/PKM-KTB
Tanggal 28 September 2019 DPA.16.29

PPH : Rp. -

Kuasa Penggguna Anggaran Nama : Mira Anggerainy Puteri, S.Gz
Bidang Pelayanan Kesehatan Pangkat/Golongan : Disamakan Gol.III


Tgl. BKP No. NIP. 19820323 200803 2 002 NIP. 19880523 201101 1 002
UP/GU/TU/LS : GU
Kode Kegiatan : 1.02.1.02.16.29
Banyaknya Uang : ===== Seratus Ribu Rupiah =====
Y a i t u : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Petugas Puskesmas Kotabaru Ke Desa Hilir Muara dalam rangka
Kegiatan Penyuluhan Kesehatan tentang Inspeksi Visual Asam Asetat (IVA) Kegiatan Bantuan Operasional
Kesehatan ( BOK ) Kabupaten Kotabaru Tahun Anggaran 2019 An. Nana Rohaina, AM.Keb dengan ST
No.445/657-094/PKM-KTB Tanggal 22 Juni 2019 DPA.16.29

PPH : Rp. -

Kuasa Penggguna Anggaran Nama : Nana Rohaina, AM.Keb


Tgl. BKP No. NIP. 19820323 200803 2 002 NIP. 19880523 201101 1 002
UP/GU/TU/LS : GU
Kode Kegiatan : 1.02.1.02.16.29
Y a i t u : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Petugas Puskesmas Kotabaru Ke Desa Sigam dalam rangka Kegiatan
Penyuluhan Kesehatan tentang Inspeksi Visual Asam Asetat (IVA) Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan
( BOK ) Kabupaten Kotabaru Tahun Anggaran 2019 An. Riffiana, AM.Keb dengan ST No.445/658i-
094/PKM-KTB Tanggal 25 Juni 2019 DPA.16.29

PPH : Rp. -

Kuasa Penggguna Anggaran Nama : Riffiana, AM.Keb


Tgl. BKP No. NIP. 19820323 200803 2 002 NIP. 19880523 201101 1 002
UP/GU/TU/LS : GU
Kode Kegiatan : 1.02.1.02.16.29
Y a i t u : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Petugas Puskesmas Kotabaru Ke Desa Sigam dalam rangka Kegiatan
Penyuluhan Kesehatan tentang Inspeksi Visual Asam Asetat (IVA) Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan
( BOK ) Kabupaten Kotabaru Tahun Anggaran 2019 An. Siti Zaitun, AM.Keb, A.Md.Kep dengan ST

PPH : Rp. -

Kuasa Penggguna Anggaran Nama : Siti Zaitun, AM.Keb


Tgl. BKP No. NIP. 19820323 200803 2 002 NIP. 19880523 201101 1 002
UP/GU/TU/LS : GU
Kode Kegiatan : 1.02.1.02.16.29
Y a i t u : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Petugas Puskesmas Kotabaru Ke Desa Gedambaan dalam rangka
Kesehatan ( BOK ) Kabupaten Kotabaru Tahun Anggaran 2019 An. Ratna Jumaria dengan ST No.445/659-

PPH : Rp. -

Kuasa Penggguna Anggaran Nama : Ratna Jumaria, A.Md.Kep
Bidang Pelayanan Kesehatan Pangkat/Golongan : Pengatur (II/c)


Tgl. BKP No. NIP. 19820323 200803 2 002 NIP. 19880523 201101 1 002
UP/GU/TU/LS : GU
Kode Kegiatan : 1.02.1.02.16.29
Y a i t u : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Petugas Puskesmas Kotabaru Ke Desa Gedambaan rangka Kegiatan
Penyuluhan Kesehatan tentang Inspeksi Visual Asam Asetat (IVA) Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan (
BOK ) Kabupaten Kotabaru Tahun Anggaran 2019 An. Yuli Eka Yanti, A.Md.Keb dengan ST No.445/659-

PPH : Rp. -

Kuasa Penggguna Anggaran Nama : Yuli Eka Yanti, A.Md.Keb


Tgl. BKP No. NIP. 19820323 200803 2 002 NIP. 19880523 201101 1 002
UP/GU/TU/LS : GU
Kode Kegiatan : 1.02.1.02.16.29
Kesehatan ( BOK ) Kabupaten Kotabaru Tahun Anggaran 2019 An. Riffiana, AM.Keb dengan ST

PPH : Rp. -

Kuasa Penggguna Anggaran Nama : Riffiana, AM.Keb


Tgl. BKP No. NIP. 19820323 200803 2 002 NIP. 19880523 201101 1 002
UP/GU/TU/LS : GU
Kode Kegiatan : 1.02.1.02.16.29
Kesehatan ( BOK ) Kabupaten Kotabaru Tahun Anggaran 2019 An. Dina Apriyanti, AM.Keb dengan ST

PPH : Rp. -

Kuasa Penggguna Anggaran Nama : Dina Apriyanti, AM.Keb


Tgl. BKP No. NIP. 19820323 200803 2 002 NIP. 19880523 201101 1 002
UP/GU/TU/LS : GU
Kode Kegiatan : 1.02.16.29
Y a i t u : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Petugas Puskesmas Kotabaru Ke Hotel Grand Surya Kotabaru dalam
rangka Kegiatan Rapat Bulanan Evaluasi DAK BOK 2019 Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan ( BOK )
Kabupaten Kotabaru Tahun Anggaran 2019 An. Halimatussa'diah, AMK dengan ST No.445/1295-094/PKM-
KTB Tanggal 06 September 2019 DPA.16.29

PPH : Rp. -

Kuasa Penggguna Anggaran Nama : Halimatussa'diah, AMK
Bidang Pelayanan Kesehatan Pangkat/Golongan : Pengatur Tk. I / II d


Tgl. BKP No. NIP. 19820323 200803 2 002 NIP. 19880523 201101 1 002
UP/GU/TU/LS : GU
Y a i t u : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Petugas Puskesmas Kotabaru Ke Hotel Grand Surya Kotabaru dalam
rangka Kegiatan Rapat Bulanan Evaluasi DAK BOK 2019 Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan ( BOK )
Kabupaten Kotabaru Tahun Anggaran 2019 An. Dedy Wahyudi, SKM dengan ST No.445/1295-094/PKM-
KTB Tanggal 06 September 2019 DPA.16.29

PPH : Rp. -

Kuasa Penggguna Anggaran Nama : Dedy Wahyudi, SKM


Tgl. BKP No. NIP. 19820323 200803 2 002 NIP. 19880523 201101 1 002
UP/GU/TU/LS : GU
Y a i t u : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Petugas Puskesmas Kotabaru Ke Dinas Kesehatan Kabupaten
Kotabaru dalam rangka Kegiatan Konsultasi SPJ BOK 2019 Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan
( BOK ) Kabupaten Kotabaru Tahun Anggaran 2019 An. Halimatussa'diah, AMK dengan ST No.445/1400-
094/PKM-KTB Tanggal 19 Oktober 2019 DPA.16.29

PPH : Rp. -

Kuasa Penggguna Anggaran Nama : Halimatussa'diah, AMK
Bidang Pelayanan Kesehatan Pangkat/Golongan : Pengatur Tk. I / II d


Tgl. BKP No. NIP. 19820323 200803 2 002 NIP. 19880523 201101 1 002
UP/GU/TU/LS : GU
Banyaknya Uang : ===== Seratus Ribu Rupiah ======
Y a i t u : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Petugas Puskesmas Kotabaru Ke Dinas Kesehatan Kabupaten
Kotabaru dalam rangka Kegiatan Konsultasi SPJ BOK 2019 Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan
( BOK ) Kabupaten Kotabaru Tahun Anggaran 2019 An. Dedy Wahyudi, SKM dengan ST No.445/1400-
094/PKM-KTB Tanggal 19 Oktober 2019 DPA.16.29

PPH : Rp. -

Kuasa Penggguna Anggaran Nama : Dedy Wahyudi, SKM


Tgl. BKP No. NIP. 19820323 200803 2 002 NIP. 19880523 201101 1 002
Mengetahui,
Kepala Desa
/ Lurah

Kampanye 5 Pilar (BARUUUUU

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kampanye 5 Pilar (BARUUUUU

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTABARU

Kepada : 1. Nama : dr.Gunawan Wibisono

2. Nama : Derisma Sinaga, A.Md

3 Nama : Yulianti, AMG

Kepada : 1. Nama : dr.Gunawan Wibisono

2. Nama : Derisma Sinaga, A.Md

3 Nama : Nurul Lestari, A. Md

Kepada : 1. Nama : dr.Gunawan Wibisono

2. Nama : Derisma Sinaga, A.Md

3 Nama : Mira Anggerainy Puteri, S.Gz

Kepada : 1. Nama : dr.Gunawan Wibisono

2. Nama : Habibah, AM.Keb

Kepada : 1. Nama : dr.Gunawan Wibisono

2. Nama : Nana Rohaina, AM.Keb

Kepada : 1. Nama : dr.Gunawan Wibisono

2. Nama : Siti Zaitun, AM.Keb

Kepada : 1. Nama : Yuli Eka Yanti, A.Md.Keb

2. Nama : Ratna Jumaria, A.Md.Kep

Kepada : 1. Nama : Riffiana, AM.Keb

2. Nama : Dina Apriyanti, AM.Keb

Kepada : 1. Nama : Habibah, AM.Keb

2. Nama : Dwi Yuni Arianti, A.Md.Kep

Kepada : 1. Nama : Yuli Eka Yanti, A.Md.Keb

2. Nama : Yunikasari Azizah, AM.Keb

Kegiatan Penyuluhan Kesehatan tentang Penyakit Menular Demam Berdarah Dengue

Kepada : 1. Nama : Hj. Hartinah, SST.Keb

2. Nama : Dina Apriyanti, AM.Keb

Kepada : 1. Nama : Nana Rohaina, AM.Keb

2. Nama : Ratna Jumaria, A.Md.Kep

Kepada : 1. Nama : Yuli Eka Yanti, A.Md.Keb

2. Nama : Yunikasari Azizah, AM.Keb

Kepada : 1. Nama : Agustini, AM.Keb

2. Nama : Halimatussa'diah, AMK

Kepada : 1. Nama : Siti Zaitun, AM.Keb

2. Nama : Kamratul Lailiah, S.Kep., Ns

Kepada : 1. Nama : Nana Rohaina, AM.Keb

2. Nama : Septyana Zenada F, S.Kep., Ns

Kepada : 1. Nama : Endah Setianingsih,AM.Keb

2. Nama : Agustini, AM.Keb

Kepada : 1. Nama : Endah Setianingsih,AM.Keb

2. Nama : Agustini, AM.Keb

Kepada : 1. Nama : Endah Setianingsih,AM.Keb

2. Nama : Salna Fitriana, AM.Keb

Kepada : 1. Nama : Paring Sujono, AMK

2. Nama : Endah Setianingsih,AM.Keb

Kepada : 1. Nama : Endah Setianingsih,AM.Keb

2. Nama : Kamratul Lailiah, S.Kep., Ns

Kepada : 1. Nama : Rudy Lesmana, S.Kep. Ns

2. Nama : Endah Setianingsih,AM.Keb

Kepada : 1. Nama : Riffiana, AM.Keb

2. Nama : Ratna Jumaria, A.Md.Kep

Kepada : 1. Nama : Riffiana, AM.Keb

2. Nama : Ratna Jumaria, A.Md.Kep

Kepada : 1. Nama : Dina Apriyanti, AM.Keb

2. Nama : Yulianti, AMG

Kepada : 1. Nama : Riffiana, AM.Keb

2. Nama : Ratna Jumaria, A.Md.Kep

Kepada : 1. Nama : Septyana Zenada F, S.Kep., Ns

2. Nama : Halimatussa'diah, AMK

Kepada : 1. Nama : Riffiana, AM.Keb

2. Nama : Ratna Jumaria, A.Md.Kep

Kepada : 1. Nama : Riffiana, AM.Keb

2. Nama : Ratna Jumaria, A.Md.Kep