PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEBAMAN
Jln. Pekulo No.29 Kebaman Srono Kode Pos 68471
Telp. (0333) 396061 Email : pkm.kebaman@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
UNTUK PERMOHONAN SERTIFIKAT KEPESERTAAN JKN KIS

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr Mangesti Utami

Jabatan : Kepala Puskesmas Kebaman

Nama Badan Usaha : Puskesmas Kebaman

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Sudah mendaftarkan seluruh karyawan dan anggota keluarga dari Puskesmas Kebaman menjadi
peserta Program JKN KIS dengan rincian sebagai berikut :

No Data Badan usaha Jiwa Peserta Terdaftar pada Jiwa

Program JKN KIS
1 Jumlah Karyawan 8 Jumlah Karyawan 8
2 Jumlah Anggota Keluarga 24 Jumlah Anggota Keluarga 24
3 Total Total

2. Sudah memdapatkan surat keterangan kepesertaan JKN KIS dari BPJS Kesehatan Kantor Cabang
Banyuwangi terlampir. ( Lampiran 21, Perdir No. 71 Tahun 2018)
3. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan oleh Tim Kepatuhan BPJS Kesehatan

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat
dipertanggungjawabkan.

................................,.......,.......,......... Banyuwangi, 08 Juli 2019

Disetujui untuk diproses Pimpinan Badan Usaha
dengan terlebih dahulu dilakukan Pemeriksaan.
Kepala Cabang BPJS Kesehatan

Materai

............................................................... dr Mangesti Utami

Nip. 19700110 200604 2015