Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEBAMAN
Jln. Pekulo No.29 Kebaman Srono Kode Pos 68471
Telp. (0333) 396061 Email : pkm.kebaman@gmail.com

Nomor : ....................................... Banyuwangi, 08 Juli 2019


Lamp :........................................
Perihal :Surat Permohonan Penerbitan Sertifikat

Yth. Kepala Kantor Cabang Banyuwangi


BPJS Kesehatan
di
.Tempat

Bersama ini kami mohon bantuan BPJS Kesehatan untuk dapat menerbitkan sertifikat keikutsertaan
Puskesmas Kebaman menjadi peserta JKN KIS.
Berikut kami lampirkan Surat Pernyataan sebagai dasar pertimbangan penerbitan Sertifikat Kepesertaan JKN KIS.

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.

Pimpinan Badan Usaha


Puskesmas Kebaman

Dr Mangesti Utami
Nip. 19730110 200604 2015

Anda mungkin juga menyukai