PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JATINOM
Alamat : Tanjunganom, Krajan, Jatinom, Klaten (0272)337321
Email: puskesmasjatinom@yahoo.co.idKode Pos 57481

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS JATINOM

NOMOR : A / ADMEN/ /05 /2019

TENTANG

STUKTUR ORGANISASI DAN URAIAN TUGAS TIM MUTU PUSKESMAS

JATINOM

KEPALA PUSKESMAS JATINOM,

Menimbang. : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan

kesehatan dasar secara berkesinambungan maka
puskesmas perlu menerapkan standarisasi pelayanan
puskesmas;
b. bahwa untuk mempersiapkan puskesmas dalam memenuhi
standar mutu yang ada dalam akreditasi puskesmas maka
perlu dibentuk Tim Mutu Puskesmas dengan keputusan
Kepala Puskesmas;

Mengingat. 1. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 75 Tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 46 Tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat praktek
Mandiri Dokter dan Tempat Praktek Mandiri Dokter Gigi;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan. : KETETAPAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG TIM MUTU

PUSKESMAS JATINOM.
Pertama : Membentuk Tim Mutu Puskesmas Jatinom yang Struktur Organisasi,
uraian tugas , tanggung jawab dan wewenangnya seperti tercantum
dalam lampiran yang merupakan bagian tak terpisahkan dari keputusan
Kedua. : Kepada pegawai yang tersebut dalam lampiran keputusan ini agar
melaksanakan tugas dengan sebaik baiknya dan penuh dengan rasa
tanggung jawab
Ketiga. : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila di kemudian
hari terdapat kekeliruan, akan diperbaiki sebagai mana mestinya.

Ditetapkan di : Klaten
pada tanggal : 01 Mei 2019
Kepala Puskesmas Jatinom,

Bekti Wahyuni
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
JATINOM
NOMOR : A / ADMEN / /05 / 2019
TANGGAL : 01 MEI 2019
TENTANG : STUKTUR ORGANISASI TIM MUTU

A.STRUKTUR ORGANISASI TIM MUTU PUSKESMAS JATINOM

KEPALA PUSKESMAS
dr. Bekti Wahyuni

PENANGGUNG JAWAB MUTU

drg. Tri Utami

SEKRETARIS
Nur Beta Sabtarini

PENANGGUNGJAWAB PENANGGUNG JAWAB PENANGGUNG JAWAB

MUTU ADMEN MUTU UKM MUTU UKP
Drs. Marsono dr. Rizza Devi Amalia dr. Ni’mah Nur Fajarini

PELAKSANA PELAKSANA PELAKSANA

Siti Uswatun Kh, SAP Umi Budiningsih, SST
Heni Aryati Sri Karjatni, AMKL
Achmad Faruch E, AMK Dessi Enggar Nastiti, AMKL
Agus Muda Asmara Niken Yuyun M. Amd, Gz.
Tri Atmojo B P, Amd, Fis Ria Asrini Nurjanah, AMKL
Sadono
Marwinda SM, Amd.Keb
Dwi Mena R, SST
Aruma Titawati, AMKG
Danang K, Amd. Far
Ellya Hanafi’ah,Amd.AK
Vivi V, SKep Ns.
Tri Mulyanto
M. Roswita R.Amd Keb
B. URAIAN TUGAS, TANGGUNG JAWAB DAN WEWENANG TIM MUTU
1. Penanggung jawab Mutu
Uraian tugas :
a. Merencanakan, melaksanakan, melakukan evaluasi dan monitoring
upaya peningkatan mutu di puskesmas bersama dengan anggotatim
mutu.
b. Melakukan koordinasi penyusunan dokumen yang dipersyaratkan
dalam akreditasi puskesmas
c. Melaporkan hasil kegiatan peningkatan mutu pada Kepala Puskesmas.
d. Membantu Kepala Puskesmas dalam melaksanakan manajemen
puskesmas.
Tanggung jawab :
a. Bertanggung jawab dalam upaya peningkatan mutu di puskesmas.
b. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan penyusunan dokumen yang
dipersyaratkan dalam akreditasi puskesmas.
Wewenang :
a. Memberi masukan kepada Kepala Puskesmas dalam upaya
peningkatan mutu.
b. Melakukan rapat koordinasi dengan anggota tim mutu dalam upaya
peningkatan mutu.

2. Penanggung jawab Mutu Admen

Uraian tugas :
a. Merencanakan, melaksanakan, melakukan evaluasi dan monitoring
kegiatan administrasi dan manajemen dalam upaya peningkatan mutu
di puskesmas .
b. Melaporkan hasil kegiatan administrasi dan manajemen kepada
Penanggung jawab Mutu dan Kepala Puskesmas
c. Melakukan koordinasi penyusunan dokumen Admen yang
dipersyaratkan dalam akreditasi puskesmas
d. Membantu kepala puskesmas dalam melaksanakan manajemen
puskesmas
Tanggung jawab :
 a. Bertanggung jawab pada upaya peningkatan mutu administrasi dan
manajemen di puskesmas.
b. Bertanggung jawab pada pelaksanaan penyusunan dokumen yang
dipersyaratkan dalam akreditasi puskesmas.
Wewenang :
a. Melakukan rapat koordinasi dengan semua anggota pokja administrasi
dan manajemen dalam upaya peningkatan mutu layanan.
b. Memberikan masukan kepada Kepala Puskesmas dan Penanggung
jawab Mutu.

3. Penanggung jawab Mutu UKM

Uraian Tugas :
a. Merencanakan, melaksanakan, melakukan evaluasi dan monitoring
kegiatan UKM dalam upaya peningkatan mutu di puskesmas.
b. Melaporkan hasil kegiatan UKM kepada Penanggung jawab Mutu dan
Kepala Puskesmas
c. Melakukan koordinasi penyusunan dokumen UKM yang dipersyaratkan
dalam akreditasi puskesmas
d. Membantu Kepala Puskesmas dalam pelaksanaan manajemen
puskesmas.
Tanggung jawab :
a. Bertanggung jawab pada upaya peningkatan mutu kegiatan UKM di
puskesmas.
b. Bertanggung jawab pada pelaksanaan penyusunan dokumen yang
dipersyaratkan dalam akreditasi puskesmas
Wewenang :
a. Melakukan rapat koordinasi dengan semua anggota pokja UKM dalam
upaya peningkatan mutu layanan.
b. Memberikan masukan kepada Kepala Puskesmas dan Penanggung
jawab Mutu.

4. Penanggung jawab Mutu UKP

Uraian Tugas :
 a. Merencanakan, melaksanakan, melakukan evaluasi dan monitoring
kegiatan UKP dalam upaya peningkatan mutu di puskesmas.
b. Melaporkan hasil kegiatan UKP kepada Penanggung jawab Mutu dan
Kepala Puskesmas.
c. Melakukan koordinasi penyusunan dokumen UKP yang dipersyaratkan
dalam akreditasi puskesmas .
d. Membantu kepala puskesmas dalam pelaksanaan manajemen
puskesmas.
Tanggung jawab :
a. Bertanggung jawab pada upaya peningkatan mutu kegiatan UKP di
puskesmas.
b. Bertanggung jawab pada pelaksanaan penyusunan dokumen yang
dipersyaratkan dalam akreditasi puskesmas
Wewenang :
a. Melakukan rapat koordinasi dengan semua anggota pokja UKP dalam
upaya peningkatan mutu layanan.
b. Memberikan masukan kepada Kepala Puskesmas dan Penanggung
jawab Mutu.

5. Pelaksana
Uraian Tugas :
a. Merencanakan, melaksanakan, melakukan evaluasi dan monitoring
kegiatan masing masing dalam upaya peningkatan mutu di
puskesmas.
b. Melaporkan hasil kegiatan upaya masing masing kepada Penanggung
jawab masing masing dan Kepala Puskesmas.
c. Melakukan koordinasi penyusunan dokumen yang dipersyaratkan
dalam akreditasi puskesmas .
d. Membantu kepala puskesmas dalam pelaksanaan manajemen
puskesmas.
Tanggung jawab :
a. Bertanggung jawab pada upaya peningkatan mutu kegiatan masing
masing di puskesmas.
 b. Bertanggung jawab pada pelaksanaan penyusunan dokumen yang
dipersyaratkan dalam akreditasi puskesmas
Wewenang :
a. Melakukan rapat koordinasi dengan semua anggota dalam upaya
peningkatan mutu layanan.
b. Memberikan masukan kepada Kepala Puskesmas dan Penanggung
jawab Mutu.

Kepala Puskemas Jatinom

Bekti Wahyuni
 PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JATINOM
Alamat:Tanjunganom, Krajan , Jatinom, Klaten (0272 ) 337321
Email : puskesmasjatinom@yahoo.co.id Kode Pos 57481

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS JATINOM
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KLATEN
NOMOR : A / ADMEN / /05 / 2019

TENTANG
PENETAPAN TIM PERENCANAAN
DI PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JATINOM
KEPALA PUSKESMAS JATINOM,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka perencanaan dan terlaksananya

kegiatan puskesmas, perlu ditetapkan tim perencanaan di
Pusat Kesehatan Masyarakat Jatinom;
b. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut point a, perlu
ditetapkan Keputusan Kepala Pusat Kesehatan
Masyarakat Jatinom;
Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,
Tempat Praktek Mandiri Dokter, dan Tempat Mandiri
Praktek Dokter Gigi;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44
Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS JATINOM TENTANG
PENETAPAN TIM PERENCANAAN DI PUSKESMAS
JATINOM.
Kesatu : Membentuk Tim Perencanaan Puskesmas Jatinom yang
susunan dan uraian tugasnya seperti tercantum dalam
lampiran yang merupakan bagian tak terpisahkan dari
keputusan ini.
Kedua : Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat pelaksanaan
surat keputusan ini dibebankan pada anggaran Pusat
Kesehatan Masyarakat Jatinom.
Ketiga : Surat keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan.
Keempat : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
penetapan surat keputusan ini, akan ditinjau dan diadakan
perubahan seperlunya.

Ditetapkan : di Jatinom
Pada tanggal : 01 Mei 2019
Kepala Puskesmas Jatinom

Bekti Wahyuni
 LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS JATINOM
NOMOR : A / ADMEN / /05 / 2017
TENTANG : SUSUNAN TIM PERENCANAAN

A. SUSUNAN TIM PERENCANAAN

TIM PERENCANAAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JATINOM
TAHUN 2019

NO NAMA JABATAN JABATAN TIM

1 Dr. Bekti Wahyuni Ka. Puskesmas Penanggung
Jawab
2 drs. Marsono Ka TU / Penanggung Jawab Ketua
Admen
3 Ratih Susilanngrum Akuntansi Sekretaris
4 drg. Tri Utami Penanggung Jawab Mutu Anggota
5 Dr. Rizza Devi amalia Penanggung Jawab UKM Anggota
6 dr, Ni’mah Nur Fajarini Penanggung Jawab UKP Anggota
7 Niken Yuyun Marlina, Amd Pelaksana Gizi Anggota
Gizi
8 Yuli Antarsih, Amd. Kep. Pelaksana P2P Anggota
7 Rini widaningsih, Amd. Keb Pelaksana Promkes Anggota
8 Sri Karjatni Pelaksana Kesling Anggota
9 Umi Budiningsih, Amd. Keb. Pelaksana KIA - KB Anggota
10 Ellya hanafi’ah, Amd. AK Analis Anggota
11 Danang Kristiyanto Asisten Apoteker Anggota
12 Sadono Pelaksana Perkermas Anggota
13 Tri Atmojo Budi P. Amd. Fis Pelaksana Urusan Barang Anggota
14 Achmad Faruch E, AMK Pejabat Pengadaan Anggota
15 Vivi Vamiluwati, S.Kep. Ns Pelaksana Ranap Anggota
16 Yanik Erna, S. Kep PPTK Anggota
17 Latifah, Amd. Keb Bidan Desa Bonyokan Anggota
18 Risnawati Bossa, Amd. Keb Bidan Desa Cawan Anggota
19 Anik Sri Martanti, Amd. Keb Bidan Desa Gedaren Anggota
20 Sri Kartiningsih, Amd. Keb Bidan Desa Glagah Anggota
21 Yulia Tri Hastuti, Amd. Keb Bidan Desa Jatinom Anggota
22 Anik Rahmawati, Amd. Keb Bidan Desa Jemawan Anggota
23 Marwinda Sri M, Amd. Keb Bidan Desa Krajan Anggota
24 Ana Puji Lestari, Amd. Keb Bidan Desa Pandeyan Anggota

B. URAIAN TUGAS TIM PERENCANAAN PUSKESMAS

Tugas dari Tim Perencanaan adalah menyusun :
1. Rencana 5 ( Lima) Tahunan Puskesmas
2. Rencana Usulan Kegiatan ( RUK)
3. Rencana Pelaksanaan Kegiatan ( RPK)
4. Rencana Bisnis Anggaran (RBA)

Kepala Puskesmas Jatinom

Bekti Wahyuni
 PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JATINOM
Alamat:Tanjunganom, Krajan , Jatinom, Klaten (0272 ) 337321
Email : puskesmasjatinom@yahoo.co.id Kode Pos 57481

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS JATINOM
NOMOR : A / Admen / / 05 / 2017
TENTANG
JENIS PELAYANAN PUSKESMAS
KEPALA PUSKESMAS JATINOM ,

Menimbang : a. Bahwapuskesmas sebagai penyedia pelayanan kesehatan

tingkat pertama perlu menetapkan jenis-jenis pelayanan
yang disediakan bagi masyarakat sesuai dengan kebutuhan
masyarakat dan permasalahan kesehatan yang ada di
wilayah kerjanya;
b. bahwaberdasarkan pertimbangan dimaksud huruf a. agar
pelaksanaan pelayanan dapat berdaya guna dan berhasil
guna perlu menetapkan keputusan Kepala Puskesmas
Jatinom;

Mengingat : 1. PeraturanMenteriKesehatanRepublik IndonesiaNomor 75

tahun 2014, tentangPuskesmas;
2. PeraturanMenteriKesehatanRepublik Indonesia Nomor 46
tahun 2015, tentangAkreditasiFasilitasKesehatan Tingkat
Pertama;
3. KeputusanMenteriKesehatanRepublik Indonesia
Nomor741/MENKES/PER/VII/2008tentangStandarPelayana
n Minimal BidangKesehatan di Kabupaten/Kota;
 MEMUTUSKAN

Kesatu : Kegiatan Pelayanan dilaksanakan sebagaimana tersebut dalam

lampiran keputusan yang merupakan bagian tak terpisahkan
dari keputusan ini.

Kedua : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan : di Klaten
Pada tanggal : 27 Januari 2017
Kepala Puskesmas Jatinom

. Efy Kusumawati
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
JATINOM
NOMOR :A / Admen / / 05 /2017
TENTANG: JENIS PELAYANANDI PUSKESMAS
JATINOM

A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)

Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial, termasuk Perkesmas
1. Pelayanan Promosi Kesehatan ( termasuk UKS)
2. Pelayanan Kesehatan Lingkungan
3. Pelayanan KIA-KB yang bersifat UKM
4. Pelayanan Gizi yang bersifat UKM
5. Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian penyakit
Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan
 Pelayanan Kesehatan Reproduksi Remaja

B. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)

1. Pelayanan Pemeriksaan Umum
2. Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
3. Pelayanan KIA – KB ( yang bersifat UKP) termasuk Imunisasi
4. Pelayanan Gawat Darurat
5. Pelayanan Persalinan
6. Pelayanan Rawat Inap
7. Pelayanan Kefarmasi
8. Pelayanan Laboratorium
9. Pelayanan EKG / USG
10. Pelayanan Fisioterapi
11. Pelayanan Konseling Gizi
12. Pelayanan Konseling Sanitasi
13. Pelayanan Konseling Laktasi
14. Pelayanan Konseling Infeksi Menular Seksual
Kepala Puskesmas Jatinom,

Efy Kusumawati
 PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JATINOM
Alamat :Tanjunganom, Krajan, Jatinom, Klaten (0272)337321
Email: puskesmasjatinom@yahoo.co.id Kode Pos 57481

KEPUTUSAN
KEPALA PUKESMAS JATINOM
NOMOR : A / Admen / / 05 / 2017
TENTANG
UPAYA UNTUK MEMPEROLEH UMPAN BALIK DARI MASYARAKAT
KEPALA PUSKESMAS JATINOM,

Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan pelayanan kesehatan masyarakat,

pengguna pelayanan diikut sertakan secara aktif untuk
memberikan umpan balik tentang mutu, kinerja pelayanan, dan
kepuasan terhadap pelayanan puskesmas ;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud huruf a, dipandang
perlu menetapkan keputusan Kepala Puskesmas Jatinom;
Mengingat : 1. Undang – undang Republik Indonesia Nomer 36 tahun 2009
tentang Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
tahun 2015, tentang Akreditasi, Puskesmas, Klinik Pratama,
Tempat Praktek Mandiri Dokter dan Tempat Praktek Mandiri
Dokter Gigi ;
3. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor
63/KEP/M.PAN/ 2003, tentang Pedoman Umum
Penyelenggaraan Pelayanan Publik ;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG UPAYA UNTUK

MEMPEROLEH UMPAN BALIK DARI MASYARAKAT.
Kesatu : Upaya untuk memperoleh umpan balik masyarakat adalah
 melalui:
a. survei .
b. pertemuan mengundang tokoh masyarakat, sasaran
program, pasien, kader dan lintas sektor.

Kedua : Surat keputusan ini berlakusejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan : di Klaten
pada tanggal : 27 Januari 2017
Kepala Puskesmas Jatinom,

Efy Kusumawati,
 PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JATINOM
Alamat :Tanjunganom, Krajan, Jatinom, Klaten (0272)337321
Email: puskesmasjatinom@yahoo.co.id Kode Pos 57481

KEPUTUSAN
KEPALA PUKESMAS JATINOM
NOMOR : A / Admen / / 05 / 2017
TENTANG
MENJALIN KOMUNIKASI DENGAN MASYARAKAT
DI PUSKESMAS JATINOM
KEPALA PUSKESMAS JATINOM,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka menyediakan pelayanan yang sesuai

kebutuhan masyarakat, perlu dilakukan komunikasi dengan
masyarakat untuk memperoleh masukan;
b. bahwa untuk melaksanakan komunikasi sebagaimana pada
point a, perlu ditentukan pola menjalin komunikasi dengan
masyarakat;
c. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut point a dan b,
perlu ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas Jatinom;
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara );
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
tahun 2015, tentang Akreditasi, Puskesmas, Klinik Pratama,
Tempat Praktek Mandiri Dokter dan Tempat Praktek Mandiri
Dokter Gigi ;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG MENJALIN

KOMUNIKASI DENGAN MASYARAKAT DI PUSKESMAS
JATINOM.
Kesatu : Menjalin komunikasi dengan masyarakat di wilayah Puskesmas
jatinom dilakukan melalui :
1. Penyuluhan program kesehatan di desa
2. Apel pagi di kecamatan seminggu 2 kali
3. Pertemuan rutin dengan kader kesehatan 1 kali sebulan di
masing-masing desa
4. Pertemuan lintas sektor (Lokmin linsek) setiap 3 bulan
5. Musrenbangdes dan Musrenbang Kecamatan
6. Survei
7. Melalui kotak saran, media surat elektronik telepon, dan
SMS
8. Papan informasi
Kedua : Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat pelaksanaan surat
keputusan ini dibebankan pada anggaran Puskesmas Jatinom.
Ketiga : Surat keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan.
Keempat : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
penetapan surat keputusan ini, akan ditinjau dan diadakan
perubahan seperlunya.

Ditetapkan di : Klaten
Pada tanggal : 27 Januari 2017
Kepala Puskesmas Jatinom

. Efy Kusumawati