BAB 1 HAMPIR NEW (1) (Repaired)

UPT PUSKESMAS PURUK CAHU SEBERANG
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN MURUNG RAYA
KRITERIA : 3.1.1
Pimpinan Puskesmas menetapkan penanggung jawab manajemen manajemen mutu yang

bertanggung jawab untuk mengkoordinasikan memonitoring kegiatan peningkatan mutu dan
kinerja puskesmas dan pembudayaan perbaikan kinerja yang berkesinambungan secara
konsisten dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan puskesmas
DOKUMEN
3.1.1.1 : SK Penanggung Jawab Manajemen Mutu
3.1.1.2 : Uraian tugas, wawenang dan tanggung jawab penanggung jawab manajemen
mutu
3.1.1.3 : Pedoman peningkatan mutu dan kinerja puskesmas
3.1.1.4 : SK kepala puskesmas tentang kebijakan mutu
3.1.1.5 : Bukti yang menunjukan adanya komitmen bersama seluruh jajaran puskesmas
untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Ep 1
Pemimpin Puskesmas Menetapkan Penanggung Jawab

Manajemen Mutu
Dokumen
SK Penanggung Jawab Manajemen Mutu
PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
DINAS KESEHATAN
Jl. Bhayangkara No.53B Kel. Puruk Cahu, Kec. Murung kode pos 73912
Tpl.081235382115, email : pkm.purukcahuseberang12@gmail.com
KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS PURUK CAHU SEBERANG
Nomor : 008.2 TAHUN 2022
TENTANG
TIM MUTU PUSKESMAS PURUK CAHU SEBERANG
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
Menimbang : a. Bahwa pasien mempunyai hak untuk memperoleh pelayanan
yang bermutu dan aman;
b. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan dan
keselamatan pasian di Puskesmas Puruk Cahu Seberang
perlu disusun tim mutu dan Puskesmas Puruk Cahu Seberang;
c. Bahwa untuk tertib dan kejelasan kegiatan tim mutu
puskesmas sebagaimana dimaksud pada poin a, dipandang
perlu menetapkannya dalam surat Keputusan Kepala UPT
Puskesmas Puruk Cahu Seberang;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
tahun 2014, tentang Puskesmas;
3. Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
741/MENKES/PER/VII/2008 tahun 2008, tentang Standar
Pelayaanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : TIM MUTU PUSKESMAS PURUK CAHU SEBERANG
Kesatu : Anggota Tim Mutu Puskesmas Puruk Cahu Seberang dan uraian
tugas sebagaimana tercantum dalam lampiran merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.
Kedua : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Puruk Cahu Seberang

Pada Tanggal : 03 Januari 2022
Plt. Kepala UPT Puskesmas

Puruk Cahu Seberang
Yessi Ira Nova S.Kep.

Lampiran : Keputusan Kepala
UPT Puskesmas
Puruk Cahu Seberang
Tentang Tim Mutu
dan Uraian Tugas
Nomor : 008.2
Tanggal : 03 Januari 2022
Tim Mutu UPT Puskesmas Puruk Cahu Seberang

JABATAN NAMA
Penanggung Jawab Yessi Ira Nova, S.Kep.
Mutu
Ketua Tim Mutu drg. Noor Rizki Aulia
Sekretaris Indah Puspita Dewi, A.Md.Keb.
Anggota Tim Mutu Administrasi Dan Manajemen
1. drg. Noor Rizki Aulia
2. Miriadi, A.Md.Kep
Tim Mutu UKM
1. Rabiatul Adawiyah, A.Md.Keb
2. Rahmiatul H, A.Md.Keb.
Tim Mutu UKP
1. dr. Wilda Muhtajah
2. dr. Pangki Pasulima
Tim Indikator Nasional Mutu
1. Egha Hadriani, S.Kep.Ns.
2. Wahyu Lepiana Sandi, S,Kep.Ns.
3. Rahmiatul H. A.Md,Keb.
4. Gusti Febri Janitra, A.Md.Ak.
5. Muslimah, A.Md.Kes.
6. Agustina, S.Farm.
Tim Penanganan Keluhan dan Kepuasan Pasien
1. Muslimah, A.Md.Kes.
2. Normaini, A.Md.Kep.
3. Agustina, S.Farm.

Puruk Cahu Seberang
Yessi Ira Nova, S.Kep

Uraian Tugas Tim Mutu UPT Puskesmas Puruk Cahu Seberang
A. Uraian Tugas Ketua Tim Mutu

Tugas Pokok Fungsi Uraian Tugas
Melaksanakan Melakuan 1. Menyusun kebijakan dan strategi Manajemen Mutu
kegiatan penjaminan 2. Menyusun program Indikator Mutu
peningkatan mutu mutu proses 3. Melakukan koordinasi dengan tim terkait dalam
sesuai standar dan hasil
penyusunan program peningkatan mutu
4. Memantau pelaksanaan seluruh program
peningkatan mutu
5. Mengevaluasi pelaksanaaan seluruh program
peningkatan mutu
6. Mensosialisasikan hasil pencapaian progam
peningkatan mutu
7. Melaksanakan kegiatan Rapat Tinjauan Manajemen
8. Memfasilitasi tindak lanjut hasil rekomendasi
9. Melakukan koordinasi tentang program patient
safety dengan tim terkait dalam pembuatan RCA
dan FMEA
10. Memfasilitasi kegiatan terkait penyelenggaraan
pengembangan, inovasi dan kendali mutu
B. Uraian Tugas Sekretaris Manajemen Mutu

Membantu ketua Melaksanaka 1. Membantu ketua Tim Mutu dalam berkoodinasi
tim dalam n kegiatan dengan Tim terkait
melaksanakan pengelolaan 2. Menyiapkan dan membuat dokumen yang diperlukan
kegiatan dokumen
dalam kegiatan mutu dan kinerja puskesmas
peningkatan
mutu sesuai 3. Membantu dokumen kontrol dalam mengelola
standar dokumen di puskesmas
C. Uraian Tugas Tim Mutu ADMEN (Administrasi Manajemen)

Menyusun Menganalisis 1. Melaksanakan penyusunan perencanaan tingkat
perencanaan kebutuhan puskesmas sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan
kegiatan di dan Manajemen Puskesmas
puskesmas peningkatan
2. Melaksanakan penyusunan profil dan puskesmas
mutu
puskesmas sesuai Pedoman Pelaksanaan Manajemen
Puskesmas
3. Melaksanakan penyusunan penilaian kinerja
puskesmas sesuai Pedoman Pelaksanaan
Manajemen Puskesmas
4. Melaporkan hasil pelaksanaaan kegiatan sesuai
Pedoman Pelaksanaan Manajemen Puskesmas
5. Menyusun kegiatan pemantauan, pemiliharaan
sarana dan prasarana di Puskesmas
6. Memfasilitasi kegiatan yang berhubungan dengan
peningkatan mutu
7. Melakukan pemantauan pelaksanaaan kegiatan
perbaikan mutu dan keselamatan kerja
8. Memimpin upaya-upaya pencegahan dan perbaikan
kondisi fisik dan nonfisik yang dapat membahayakan
keselamatan kerja dan meningkatkan resiko
keselamatan bagi pasien
9. Mendorong dan mengkoordinasikan pemenuhan
sarana dan prasarana fisik sesuai standar
keamanan berkenan dengan menjaga keselamatan
petugas, pasien dan keluarga dalam meminimalkan
resiko
D. Uraian Tugas Tim Mutu UKM (Upaya Kesehatan Masyarakat)

Melaksanaka Melaksanaka 1. Merencanakan dan mengevaluasi kegiatan di unit bidang
n n evaluasi UKM
pemantauan dan 2. Mengkoordinasi dan berperan aktif terhadap kegiatan
kegiatan Monitoring
disetiap unit bidang UKM
UKM Program
Essensial 3. Memantau secara periodik pencapaian program UKM
dan Program 4. Mengkoordinasikan program penyelengaraan dan
Pengembang pelatihan untuk peningkatan kompetensi petugas dan
an kader
5. Melakukan koordinasi kepada pelaksana program
terhadap implementasi standar pelayanan yang berfokus
kepada sasaran dan manajemen
6. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi
internal puskesmas dan sosialisasi eksternal
7. Menghadiri rapat, pertemuan, workshop atau seminar
terkait pengembangan mutu UKM baik internal atau
eksternal Puskesmas
8. Memfasilitasi koordinasi dengan unit terkait dalam
penyelenggaraaan pemantauan indikator penilaian
kinerja
E. Uraian Tugas Tim Mutu UKP (Upaya Kesehatan Perorangan)

Melaksanaka Melaksanaka 1. Merencanakan dan mengevaluasi kegiatan di unit bidang
n n evaluasi UKP
pemantauan dan 2. Mengkoordinir dan berperan aktif terhadap kegiatan di
kegiatan UKP monitoring
unit bidang UKP
semua unit
pelayanaan 3. Mengkoordinasikan program penyegaran dan pelatiahan
untuk peningkatan kompetensi petugas
4. Melakukan koordinasi kepada unit terkait terhadap
implementasi standar pelayanan yang berfokus pada
sasaran dan manajemen
5. Menyelengarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi
internal puskesmas tentang koordinasi tim interprofesi
6. Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau
seminar terkait pengembangan mutu UKP baik internal
atau ekternal puskesmas
7. Memfasilitasi koordinasi tentang program patient safety
dangan unit terkait
8. Melakukan koordinasi kepada unit terkait terhadap
implementasi standar pelayanan yang berfokus kepada
pasien dan manajemen resiko
9. Menyusun alat ukur pemantauan indikator keselamatan
pasien
10. Memfasilitasi koordinasi dengan unit terkait dalam
penyelenggaraan pemantauan indikator pelayanan
11. Menyusun bahan rekomendasi terhadap pencapaian
hasil pemantauan indikator keselamatan pasien dan
pelaksanaan manajemen resiko
12. Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator
mutu dan keselamatan pasien
13. Melakukan koordinasi tentang program Patient Safety
dan manajemen resiko dengan unit terkait dalam
pembuatan RCA dan FMEA
14. Melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan perbaikan
mutu dan keselamatan pasien
F. Uraian Tugas Tim Indikator Nasional Mutu (INM)
Melaksanakan pemantauan Melaksanakan evaluasi 1. Melakukan pemantauan

Indikator Nasional Mutu dan monitoring terhadap kepatuhan tiap-tiap
semua Indikator Nasional indikator mutu yang telah
Mutu yang telah ditetapkan
ditetapkan 2. Merekap data, mengolah
data dan menginput data
kedalam aplikasi Mutu
Fasyankes.
G. Uraian Tugas Tim Penanganan Keluhan dan Kepuasan Pelanggan
Melaksanakan Melaksanakan evaluasi 1. Menerima pengaduan dari

kegiatan survei dan dan monitoring internal maupun eksternal
penanganan keluhan kepuasan dan melalui kotak pengaduan / kotak
menampung asupan
masyarakat saran / website / E-mail atau
dari masyarakat
secara langsung ( baik secara
lisan maupun tertulis kepada
Tim Penanganan Pengaduan )
2. Membuat perencanaan survei
kepuasan masyarakat
3. Melaksanakan survei sesuai
jadwal yang telah ditetapkan
4. Merekap data, mengolah dan
menganalisa hasil survei
5. Menerima laporan adanya
pengaduan yang harus disertai
dengan identitas pengadu
secara lengkap dan
memasukkan ke buku register
pengaduan
6. Melakukan penelaahan
permasalahan
7. Melakukan konfirmasi dan
klarifikasi pada pihak-pihak
terkait
8. Menganalisa dan membuat
kesimpulan
9. Menyampaikan rekomendasi
Tim kepada kepala UPT
Puskesmas Puruk Cahu
Seberang


Puruk Cahu Seberang
Yessi Ira Nova,S.Kep

Ep 2
Ada Kejelasan Tugas, Wawenang Dan Tanggung Jawab

Penanggung Jawab Manajemen Mutu
Dokumen
Uraian Tugas, Wawenang Dan Tanggung Jawab
Manajemen Mutu
DINAS KESEHATAN
Jl. Bhayangkara No.53B Kel. Puruk Cahu Seberang, Kec. Murung kode pos 73912
Uraian Tugas Tim Mutu Puskesmas Sebagai Berikut

No Jabatan Tugas Wewenang Tanggung Jawab
1. Ketua 1. Menyusun Kebijakan dan 1. Memerintahkan 1. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan program penjaminan
Strategi Manajemen Mutu dan menugaskan mutu puskesmas
2. staf dalam 2. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang
3. Menyusun Program Indikator melaksanakan berhubungan dengan inovasi mutu
Mutu program 3. Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan program
4. Melakukan koordinasi dengan penjaminan mutu penjaminan mutu dan kegiatan-kegiatan mutu lainnya kepada kepala
unit terkait dalam penyusunan 2. Meminta laporan UPT Puskesmas Puruk Cahu Seberang
program penjaminan mutu pelaksanaan 4. Bertanggung jawab terhadap ketersediaan data dan informasi
lainnya program yang berhubungan dengan mutu Puskesmas
5. Memantau pelaksanaan seluruh penjaminan mutu 5. Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang
program penjaminan mutu dari unit kerja berhubungan dengan kegiatan inovasi mutu Puskesmas
6. Mengevaluasi pelaksanaan terkait 6. Bertanggung jawab terhadap disiplin dan performa kerja staf di
seluruh program penjaminan 3. Meminta data dan Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
mutu informasi yang
7. Menyusun laporan hasil berhubungan
pencapaian indikator mutu dengan mutu
8. Mensosialisasikan hasil puskesmas dari
pencapaian program penjaminan unit-unit kerja di
mutu lingkungan
9. Memfasilitasi tindak lanjut hasil Puskesmas Puruk
rekomendasi Cahu Seberang
10. Melakukan koordinasi tentang 4. Melakukan
Patient Safety dan unit terkait koordinasi dengan
tentang pembimbingan Quality unit-unit kerja di
and Patient Safety lingkungan
11.Memfasilitasi kegiatan terkait Puskesmas Puruk
penyelenggaraan Cahu Seberang
pengembangan,inovasi dan terkait
gugus kendali mutu pelaksanaan
12.Memfasilitasi rapat dan atau program
pertemuan koordinasi bulanan penjaminan mutu
dengan direksi dan unit kerja dan hal-hal lainnya
terkait yang berhubungan
13.Melakukan koordinasi kepada dengan mutu
bagian / bidang / komite / Puskesmas
unit terkait terhadap 5. Memberikan
implementasi standar pelayanan pengarahan
yang berfokus kepada pasien dalam hal
dan manajemen penyusunan,
14.Menghadiri rapat, pertemuan, pelaksanaan,evalu
workshop dan atau seminar asi, dan tindak
terkait lanjut rekomendasi
15.pengembangan mutu klinik baik dari setiap
internal atau eksternal rumah program-program
sakit penjaminan mutu
16.Menyusun program tahunan 6. Meminta masukan
yang akan diajukan kepada dari setiap unit
Direktur, dan akan disahkan kerja di
oleh Yayasan, yang sekaligus Puskesmas Puruk
merupakan program Direktur. Cahu Seberang
17.Mengundang Direktur dan unit
terkait dalam presentasi data
yang diperoleh bila ada
perbaikan atau kemunduran
2. Sekretaris 1. Membuat agenda surat 1. Meminta laporan 1. Bertanggung jawab terhadap kegiatan administratif di Panitia
masuk dan surat keluar pelaksanaan program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
2. Membantu meminta laporan penjaminan mutu dari 2. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan
kepada instalasi / unit kerja unit kerja terkait dan dengan inovasi mutu
terkait untuk diinput hasil kegiatan 3. Bertanggung jawab melaporkan hasil kegiatan administratif kepada
3. Menginput hasil pencapaian Puskesmas Ketua Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
indikator mutu dan hasil 2. Melakukan koordinasi
kegiatan dengan unit-unit kerja
4. Menyiapkan undangan, di Lingkungan
tempat, daftar hadir, Puskesmas Puruk
konsumsi untuk keperluan Cahu Seberang terkait
rapat atau pertemua yang pelaksanaan program
terkait dengan Panitia penjaminan mutu dan
Peningkatan Mutu dan hal-hal lainnya yang
Keselamatan Pasien berhubungan dengan
5. Mengerjakan tugas-tugas Mutu Puskesmas
administratif dan Puruk Cahu Seberang
kesekretariatan lainnya

3. Tim Mutu Menyusun perencanaan kegiatan di Menganalisis kebutuhan 1. Melaksanakan penyusunan perencanaan tingkat puskesmas sesuai
ADMEN puskesmas dan peningkatan mutu dengan Pedoman Pelaksanaan Manajemen Puskesmas
(Administrasi puskesmas 2. Melaksanakan penyusunan profil puskesmas sesuai Pedoman
Manajemen) Pelaksanaan Manajemen Puskesmas
3. Melaksanakan penyusunan penilaian kinerja puskesmas sesuai
Pedoman Pelaksanaan Manajemen Puskesmas
4. Melaporkan hasil pelaksanaaan kegiatan sesuai Pedoman
Pelaksanaan Manajemen Puskesmas
5. Menyusun kegiatan pemantauan, pemiliharaan sarana dan prasarana
di Puskesmas
6. Memfasilitasi kegiatan yang berhubungan dengan peningkatan mutu
7. Melakukan pemantauan pelaksanaaan kegiatan perbaikan mutu dan
keselamatan kerja
8. Memimpin upaya-upaya pencegahan dan perbaikan kondisi fisik dan
nonfisik yang dapat membahayakan keselamatan kerja dan
meningkatkan resiko keselamatan bagi pasien
9. Mendorong dan mengkoordinasikan pemenuhan sarana dan
prasarana fisik sesuai standar keamanan berkenan dengan menjaga
keselamatan petugas, pasien dan keluarga dalam meminimalkan
resiko
4. Tim Mutu Melaksanakan pemantauan Melaksanakan evaluasi 1. Merencanakan dan mengevaluasi kegiatan di unit bidang UKM
UKM kegiatan UKM dan Monitoring Program 2. Mengkoordinasi dan berperan aktif terhadap kegiatan disetiap unit
(Upaya Essensial dan Program bidang UKM
Kesehatan Pengembangan 3. Memantau secara periodik pencapaian program UKM
Masyarakat) 4. Mengkoordinasikan program penyelengaraan dan pelatihan untuk
peningkatan kompetensi petugas dan kader
5. Melakukan koordinasi kepada pelaksana program terhadap
implementasi standar pelayanan yang berfokus kepada sasaran dan
manajemen
6. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal
puskesmas dan sosialisasi eksternal
7. Menghadiri rapat, pertemuan, workshop atau seminar terkait
pengembangan mutu UKM baik internal atau eksternal Puskesmas
8. Memfasilitasi koordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraaan
pemantauan indikator penilaian kinerja

5. Tim Mutu Melaksanakan pemantauan kegiatan Melaksanakan evaluasi 1. Merencanakan dan mengevaluasi kegiatan di unit bidang UKP
UKP (Upaya UKP dan monitoring semua 2. Mengkoordinir dan berperan aktif terhadap kegiatan di unit bidang
Kesehatan unit pelayanaan UKP
Perorangan)
3. Mengkoordinasikan program penyegaran dan pelatihan untuk
peningkatan kompetensi petugas
4. Melakukan koordinasi kepada unit terkait terhadap implementasi
standar pelayanan yang berfokus pada sasaran dan manajemen
5. Menyelengarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal
puskesmas tentang koordinasi tim interprofesi
6. Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar terkait
pengembangan mutu UKP baik internal atau ekternal puskesmas
7. Memfasilitasi koordinasi tentang program patient safety dangan unit
terkait
8. Melakukan koordinasi kepada unit terkait terhadap implementasi
standar pelayanan yang berfokus kepada pasien dan manajemen
resiko
9. Menyusun alat ukur pemantauan indikator keselamatan pasien
10. Memfasilitasi koordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan
pemantauan indikator pelayanan
11. Menyusun bahan rekomendasi terhadap pencapaian hasil
pemantauan indikator keselamatan pasien dan pelaksanaan
manajemen resiko
12. Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator mutu dan
keselamatan pasien
13. Melakukan koordinasi tentang program Patient Safety dan
manajemen resiko dengan unit terkait dalam pembuatan RCA dan
FMEA
14. Melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu dan
keselamatan pasien
6. Tim Melaksanakan pemantauan kegiatan Melaksanakan evaluasi 1. Melakukan pemantauan kepatuhan tiap-tiap indikator mutu yang
Indikator penilaian INM dan monitoring indikator telah ditetapkan
Mutu mutu nasional 2. Merekap data, mengolah data dan menginput data kedalam aplikasi
Nasioanl
Mutu Fasyankes.
(INM)
7. Tim Melaksanakan kegiatan survei dan Melaksanakan evaluasi 1. Menerima pengaduan dari internal maupun eksternal melalui kotak
Penangana penanganan keluhan masyarakat dan monitoring pengaduan / kotak saran / website / E-mail atau secara langsung
n Keluhan kepuasan dan ( baik secara lisan maupun tertulis kepada Tim Penanganan
dan menampung asupan
Pengaduan )
Kepuasan dari masyarakat
Pelanggan 2. Membuat perencanaan survei kepuasan masyarakat
3. Melaksanakan survei sesuai jadwal yang telah ditetapkan
4. Merekap data, mengolah dan menganalisa hasil survei
5. Menerima laporan adanya pengaduan yang harus disertai dengan
identitas pengadu secara lengkap dan memasukkan ke buku register
pengaduan
6. Melakukan penelaahan permasalahan
7. Melakukan konfirmasi dan klarifikasi pada pihak-pihak terkait
8. Menganalisa dan membuat kesimpulan
Menyampaikan rekomendasi Tim kepada kepala UPT Puskesmas
Puruk Cahu Seberang


Puruk Cahu Seberang
Yessi Ira Nova,S.Kep

Ep 3
Ada Pedoman Peningkatan Mutu Dan Kinerja Disusun Bersama Oleh Penangguang
Jawab Manajemen Mutu Dengan Kepala Puskesmas Dan Penanggung Jawab Upaya
Puskesmas
Dokumen
Pedoman Peningkatan Mutu Puskesmas Dan Keselamatan Pasien
DINAS KESEHATAN
KEPUTUSAN
Nomor : 012 TAHUN 2022
TENTANG
PEDOMAN PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS DAN KINERJA UPT PUSKESMAS
PURUK CAHU SEBERANG
Menimbang : a. Bahwa Puskesmas harus selalu berusaha meningkatkan

kepuasan pengguna layanan melalui peningkatan mutu dan
kinerja Puskesmas ;
b. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu dan kinerja di UPT

Puskesmas Puruk Cahu Seberang, perlu disusun Pedoman
Peningkatan Mutu Dan Kinerja Puskesmas ;
c. Bahwa berhubungan dengan poin a dan b di atas, maka perlu

ditetapkan suatu Surat Keputusan Kepala Puskesmas;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43

tahun 2019, tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
3. Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 4 Tahun

2019 tentang standar teknis pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar
pada standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS TENTANG PEDOMAN

PENINGKATAN MUTU DAN KINERJA UPT PUSKESMAS PURUK
CAHU SEBERANG.
Kesatu : Dalam menjalankan manajemen mutu, Kepala Puskesmas,
Penangguang Jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksanan Kegiatan
puskesmas wajib mengacu kepada PEDOMAN PENINGKATAN
MUTU DAN KINERJA PUSKESMAS
Kedua : PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KINERJA UPT PUSKESMAS
Puruk Cahu Seberang sebagaimana tercantum dalam lampiran
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan
ini.
Ketiga : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal di tetapkan dengan
ketentuan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan / perubahan sebagaimana mestinya.


Puruk Cahu Seberang
Yessi Ira Nova, S.Kep.

PEDOMAN PENINGKATAN
MUTU DAN KINERJA PUSKESMAS

TAHUN 2022
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN.........................................................................................................1
A. Latar Belakang..............................................................................................................1
B. Tujuan............................................................................................................................1
C. Ruang Lingkup..............................................................................................................1
D. Batas Operasional.........................................................................................................1
BAB II GAMBARAN UMUM..................................................................................................4
A. Geografi dan Demografi................................................................................................4
B. Distribusi Ketenagaan...................................................................................................4
C. Organisasi.....................................................................................................................4
BAB III PELAKSANAAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN...........9
A. Penilaian Sasaran Kinerja.............................................................................................9
B. Kaji Banding..................................................................................................................9
C. Audit Mutu Internal........................................................................................................9
D. Audit Mutu Ekternal.....................................................................................................10
E. Survei Kepuasan Pelanggan-Survei Indeks Kepuasan Masyarakat..........................10
F. Tunjauan Manajemen
G. Indikator Keselamatan Pasien....................................................................................10
H. Sistem Peningkatan Manajemen Klinik Keperawatan................................................10
I. Pengobatan Rasional...................................................................................................11
J. Penilaian Standar Kopetensi Karyawan......................................................................11
K. Kalibrasi Alat Kesehatan.............................................................................................11
BAB IV PENUTUP...............................................................................................................12
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Pelayanan kesehatan menjadi suatu kebutuhan dalam hidup manusia yang harus
dipenuhi oleh negara. Puskesmas sebagai ujung tombak pelayanan kesehatan masyarakat
dan gate keeper pada pelayanan kesehatan formal dan penapis rujukan, harus dapat
memberikan pelayanan bermutu sesuai dengan standar pelayanan maupun standar
kompetensi sehingga dapat menjamin keselamatan pasien. Puskesmas dalam memberikan
pelayanan harus selalu menyesuaikan kebutuhan masyarakat, mengacu pada standar mutu
pelayanan dan keselamatan pasien yang merupakan prioritas utama untuk dilaksanakan
dalam upaya untuk menjaga peningkatan mutu serta kinerja pelayanan tersebut.
B. TUJUAN
Tujuannya adalah menjadi acuan bagi peningkatan mutu dan keselamatan pasien
seluruh aktifitas pelayanan yang dilaksanakan di UPT Puskesmas Puruk Cahu Seberang,
sehingga pada akhirnya menghasilkan pelayanan yang bermutu dan terukur,
C. RUANG LINGKUP
Ruang lingkupnya disusun berdasarkan persyaratan standar akreditasi Puskesmas
(peningkatan kinerja, kaji banding, audit mutu internal, audit eksternal, survei kepuasan
pelanggan, tinjauan manajemen dan indikator keselamatan pasien). Selain itu juga meliputi
kegiatan peningkatan mutu dan kinerja yang ada di Puskesmas, antara lain: SPMKK (Sistem
Peningkatan Manajemen Klinik Keperawatan), MTP (Monitoring, Training, Planning) untuk
pengobatan rasional, dan Penilaian Standar Kompetensi Karyawan.
D. BATASAN OPERASIONAL
1. Pelanggan
Pelanggan/langganan merujuk pada individu/rumah tangga, masyarakat,
perusahaan yang membeli barang atau jasa.
2. Kepuasan Pelanggan
Kepuasan pelanggan merupakan hasil dari adanya perbedaan antara harapan
pelanggan dengan kinerja yang dirasakan oleh pelanggan tersebut. Dari beragam
definisi kepuasan kusumen yang telah diteliti dan didefinisikan oleh para ahli
pemasaran, dapat disimpulkan bahwa kepuasan pelanggan merupakan suatu
tanggapan perilaku pelanggan yaitu evaluasi purna beli terhadap suatu barang atau
jasa yang dirasakannya (kinerja produk) dibandingkan dengan harapan pelanggan.
3. Pasien
Pasien adalah individu yang menerima perawatan medis.
4. Koreksi
Koreksi merupakan pembetulan, perbaikan dan pemeriksaan.
5. Tindakan Korektif
a Tidakan korektif (corrective action) adalah tindakan untuk menghilangkan
penyebab ketidaksesuaian agar tidak terulang lagi;
b Ketidaksesuaian (non-conformance) adalah tidak terpenuhinya suatu
persyaratan;
c Persyaratan (requirement) adalah harapan atau kebutuhan yang dapat berupa
ketetapan, kebiasaan, atau kewajiban, baik yang dinyatakan ataupun tidak
dinyatakan
6. Tindakan Preventif
Tindakan preventif (preventiveaction) adalah tindakan untuk menghilangkan
penyebab potensi ketidaksesuaian agar tidak terjadi atau pengertian lainnya
tindakan yang dilakukan sebelum sesuatu terjadi (mencegah sebelum terjadi).
7. Pedoman Mutu
Pedoman mutu adalah panduan sebuah proses terstruktur untuk memperbaiki
keluaran yang dihasikan atau untuk memastikan keluaran sesuai standar yang
diharapkan.
8. Dokumen
Dokumen adalah acuan yang digunakan untuk melakukan pekerjaan meliputi
Kebijaka Mutu, Sasaran Mutu, Pedoman Mutu, Prosedur Mutu, Prosesur Tetap
(Protap), Rencana Mutu Pelayanan dan dokumen pendukung lainnya. Secara
umum dokumen juga merupakan sebuah tulisan yang memuat informasi. Biasanya
dokumen ditulis di kertas dan informasinya ditulis memakai tinta baik memakai
tangan atau memakai media elektronik (seperti printer).
9. Rekaman
Rekaman adalah hasil dokumentasi dari kegiatan atau proses yang disimpan.
10. Efektivitas
Efektifitas adalah pencapaian tujuan secara tepat atau memilih tujuan-tujuan yang
tepat dari serangkaian alternatif atau pilihan cara dan menentukan pilihan dari
beberapa pilihan lainnya. Efektivitas bisa juga diartikan sebagai pengukur
keberhasilan dalam pencapaian tujuan-tujuan yang telah ditentukan.
11. Efisiensi
Efisiensi merupakan suatu ukuran keberhasilan yang dinilai dari segi besarnya
sumbar/biaya untuk mencapai hasil dari kegiatan yang di jalankan. Pengertian
efisiensi menurut Mulyamah (1987, hal 3) yaitu: “Efisiensi merupakan suatu ukuran
dan membanding rencana penggunaan masukan dengan penggunaan yang
direalisasikan atau perkataan lain penggunaan yang sebenarnya”.
Sedanngkan penertian efisiensi menurut SP. Hasibuan (1984, hal.233-4) yang
mengutip pernyataan H. Emerson adalah: “Efesiensi adalah perbandingan yang
terbaik antara input (masukan) dan output (hasil antara keuntungan dengan
sumber-sumber yang dipergunakan), seperti halnya hasil optimal yang dicapai
dengan penggunaan sumber yang terbatas. Dengan kata lain hubungan atara apa
yang telah diselesaikan”.
12. Proses
Proses adalah urutan pelaksanaan tau kejadian yang terjadi secara alami adau
didesain, mungkin mengunakan waktu, ruang, keahlian atau sumber daya lainnya,
yang menghasilkan suatu hasil. Definisi lain dari proses ialah serangkaian kegiatan
yang saling terkait atau berinteraksi, yang mengubah input menjadi output. Kegiatan
ini memerlukan alokasi sumberdaya seperti orang dan materi.
13. Sasaran Mutu
Sasaran mutu adalah target dari masing-masing bagian/depertemen yang ingin
dicapai dalam jangka waktu tertentu, sasaran mutu harus mempunyai syarat
sebagai berikut:
a. Scope jelas untuk bagian atau depertemen mana, misal HRD, operation,
marketing dan lain-lain;
b. Measurable artinya sasaran mutu tersebut harus bisa diukur (baik dalam
bentuk/jumlah/presentase);
c. Achievable artinya menentukan target/sasaran mutu itu harus dapat dicapai, bila
target terlalu tinggi maka depertemen/bagian tersebut cenderung malas untuk
mengejarnya;
d. Realible artinya sasaran mutu haruslah sesuatu yang nyarta dan bukan sesuatu
yang tidak nyata akan sulit untuk dijadikan target;
e. Time Freme artinya harus jelas, jadi kapan seharusnya sasaran itu dicapai sudah
jelas diawal pembuatan sasaran mutu tersebut.
14. Perencanaan Mutu
Perencanaan mutu adalah aktivitas pengembangan produk dan proses yang
dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan pelanggan. Pengendalian mutu merupakan
proses yang terdiri atas langkah-langkah sebagai berikut:
a. Mengevaluasi kinerja;
b. Membandingkan kinerja mutu dan tujuan mutu;
c. Bertindak berdasarkan perbedaan.
15. Kebijakan Mutu
Kebijakan mutu adalah kebijakan resmi dan tertulis dari manajemen perusahaan
tentang komitmen perusahaan dalam memperhatikan dan mempertimbangkan
aspek-aspek mutu dalam aktifitas keseharian organisasi atau perusahaan.
16. Sarana
Sarana adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat dan bahan untuk
mencapai maksud dan tujuan dari suatu proses produksi.
17. Prasarana
Prasarana adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang utama
terselengaranya produksi. Misal lahan, jalan, parit, pabrik, tempat kerja dan lain-lain.
BAB II
GAMBARAN UMUM
A. Geografi dan Demografi

Puskesmas Puruk Cahu Seberang terletak di Wilayah Kecamatan Murung dengan luas
wilayah 12,9 km2 dengan rician sebagai berikut:
1. Memiliki 4 (empat) desa, yaitu:
a. Desa Puruk Cahu Seberang
b. Desa Muara Sumpoi
c. Desa Danau Usung
d. Desa Bahitom
2. Memiliki 27 RT dan 10 Posyandu;
Jumlah penduduk berdasarkan data dari kantor statistik Kabupaten Murung Raya
tahun 2022 tercatat 7.197 Jiwa. jumlah penduduk laki-laki 3.380 jiwa dan jumlah
penduduk wanita 3.817 jiwa;
3. Batas-batas wilayah antara lain :
a Sebelah Utara : Desa Muara Untu
b Sebelah Selatan : Desa Muara Bumban
c Sebelah Timur : KM.52 Barito Utara
d Sebelah Barat : Kelurahan Beriwit
B. Distribusi Ketenagaan
No Jabatan Pendidikan
SLT SLTA D1 D2 D3 D4 S1 S2
P
I PNS
1. Kepala 1
Puskesmas
2. Kepala Sub 1
Bagian Tata
Usaha
3. Dokter Umum 2
4. Dokter Gigi 1
5. Bidan 16
6. Perawat 14 2
7. Perawat Gigi 2
8. Asisten Apoteker 1
9. Laboratorium 2
10. Sanitarian 1
11. Nutrisionis 2
II Honor
1. Dokter Umum 1
2. Bidan 10 1
3. Perawat 5 8
4. Sataf 2
Administrasi
5. Cleaning Service 2
6. Driver 1
C. Organisasi
1. Visi
Mewujudkan masyarakat yang sehat dan mandiri untuk mendukung Murung Raya
Sehat yang sederhana dan bermartabat
2. Misi
a. Memberikan pelayanan kesehatan dengan prima, bermutu, aman, adil dan
memuaskan
b. Mengembangkan keterampilan dan profesionalisme tenaga kesehatan
c. Meningkatkan kualitas manajemen pelayanan kesehatan
d. Mendorong kemandirian masyarakat untuk membangun keluarga sehat
3. Tata Nilai
- P = Profesional
Mempunyai kopetensi untuk memberikan pelayanan kesehatan yang
terbaik
- R = Ramah
Mengutamakan sikap sopan dan santun kepada pasien serta rekan
kerja
- I = Inovatif
Mengembangkan ide-ide kreatif untuk peningkatan pelayanan
kesehatan
- M = Mandiri
Meningkatkan inisiatif dan tangguang jawab petugas dalam mengambil
keputusan untuk kepentingan kesehatan di wilayah kerjanya
- A = Akuntantabel
Pelayanan yang diberikan sesuai dengan pedoman standar pelayanan
yang ditetapkan sehingga dapat diukur dan di pertanggung jawabkan
4. Kebijakan Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien

UPT Puskesmas Puruk Cahu Seberang menerapkan kebijakan mutu dalam
memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat secara konsisten dan
profesional sesuai dengan kebutuhan masyarakat, serta selalu berusaha meningkatkan
mutu pelayanan melalui kegiatan penilaian kinerja, kaji banding, AMI, AME, survei
kepuasan pelanggan, tinjauan manajemen, indikator keselamatan pasien , SPMKK,
MTP pengobatan rasional, penilaian kinerja Puskesmas.
UPT Puskesmas Puruk Cahu Seberang memastikan bahwa kebijakan mutu sesuai
dengan visi dan misi. Termasuk komitmen untuk memenuhi persyaratan layanan dan
peningkatan efektifitas sistam manajemen mutu secara terus-menerus. Menyediakan
kerangka kerja untuk menetapkan dan meninjau sasaran mutu. Selalu dikomunikasikan
dan dimegerti oleh semua pegawai di UPT Puskesmas Puruk Cahu Seberang melalui
rapat, briefing, papan pengunguman.
Di dalam Kebijakan Mutu tersebut, untuk mencapai Visi dan Misi Puskesmas, kami
seluruh pegawai berkomitmen untuk:
“Memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan standar yang telah ditetapkan,
dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan”.
5. STRUKTUR ORGANISASI
6. ALUR PELAYANAN UPT PUSKESMAS PURUK CAHU SEBERANG
Pasien Datang
Mengambil Nomor
Antrian
Loket Pendaftaran
Skrining
Ruang Pemeriksaan Umum

Ruang Pemeriksaan Gigi dan Mulut Laboratorium
Pembuatan KIR
Ruang tindakan
Poli KIA KB
Poli Anak MTBS
Tata Usaha
Adminstrasi
Apotek
Rujukan
Eksternal
Kasir
Pasien Pulang
Pedoman Peningkatan Mutu Dan Kinerja UPT Puskesmas Puruk Cahu Seberang 2022
7. Landasan Hukum
Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun Pedoman Peningkatan Mutu ini
adalah:
a. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
b. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691 Tahun 2011
Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
c. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014
Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
d. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2016
Tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
e. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 857 Tahun 2009
Tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan Di Kabupaten/Kota;
f. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun 2015
Tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktek Mandiri Dokter,
Tempat Praktek Mandiri Dokter Gigi;
g. Peraturan pemerintah nomor 32 tahun 1996 tentang tenaga kesehatan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3637).
BAB III
PELAKSANAAN PENINGKATAN MUTU DAN KINERJA
A. PENILAIAN SASARAN KINERJA

1. Kegiatan
Kegiatan penilaan kinerja karyawan yang dilakukan dengan menggunakan format
SKP (Sasaran Kinerja Pegawai) yang diajukan oleh setiap karyawan sebagai bentuk
kontrak kinerja di awal tahun kegiatan.
2. Penagguang Jawab
Penanguang jawab kegiatan ini adalah Kepala Sub Bagian Tata Usaha, yaitu
dengan mengkoordinir penyusunan, pengisian data, kemudian diusulkan ke Kepala
Puskesmas untuk dilakukan penilaian.
3. Dokumen
Dokumen kegiatan ini berupa hasil penilaian Sasaran Kinerja Pegawai (SKP).
B. KAJI BANDING
1. Kegiatan
Kegiatan kaji banding dilakukan dengan melihat kondisi mutu dan kinerja di tempat
lain, sehingga memperoleh perbandingan dengan kondisi yang ada, serta
memperoleh masukan untuk upaya perbaikan-peningkatan mutu dan kinerja di UPT
Puskesmas Puruk Cahu Seberang.
2. Penanggung Jawab
Penganggung jawab kegiatan ini adalah Kepala Sub Bagian Tata Usaha,
Koordinator Upaya Kesehatan (Yanmas), Koordinator Klinis sesuai materi kaji
banding yang dilaksanakan.
3. Dokumen
Dokumen kegiatan ini berupa laporan hasil kaji banding.
C. AUDIT MUTU INTERNAL (AMI)

1. Kegiatan
Kegiatan AMI dilakukan dengan mengevaluasi pelakasaan mutu dalam rangka
memilihara sistem manajemen mutu yang diterapkan benar-benar dijalankan, selain
juga untuk memperoleh input dalam rangka meningkatkan mutu dan kinerja.
2. Penangguang Jawab
Penanggung jawab kegiatan ini adalah Koordinator Mutu Puskesmas dan
Koordinator Audit Mutu Internal.
3. Dokumen
Dokumen kegiatan ini berupa Laporan Hasil Audit Mutu Internal.
D. AUDIT MUTU EKSTERNAL (AME)

1. Kegiatan
Kegiatan AME dilakukan oleh tim auditor dari luar Puskesmas dalam rangka
implementasi Akreditasi. Melalui kegiatan ini akan diperoleh masukan-masukan
dalam rangka memilihara dan meningkatkan mutu pelayanan. Hal-hal yang
merupakan potensi masalah mutu dapat dilakukan tindakan pencegahan dan
perbaikan.
Penanggung jawab kegiatan ini adalah Koordinator Mutu Puskesmas.
3. Dokumen
Dokumen kegiatan ini berupa laporan hasil kegiatan audit mutu eksternal.
E. SURVEI KEPUASAN PELANGGAN-SURVEI INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT

1. Kegiatan
Kegiatan survei kepuasan pelanggan dilakukan untuk memperoleh evaluasi
pelaksanaan mutu dan kinerja dari sisi pelanggan dan dari hasil survei ini
memungkinkan Puskesmas mengidentifikasi potensi-potensi masalah mutu
sehingga bisa di lakukan tindakan pencegahan dan perbaikan.
Penanggung jawab kegiatan ini adalah koordinator mutu Puskesmas dan
koordinator penanganan keluhan pelanggan.
3. Dokumen
Dokumen kegiatan ini berupa laporan hasil survei kepuasan pelanggan.
F. TINJAUAN MANAJEMEN
1. Kegiatan
Kegiatan tinjauan manajemen dilakukan untuk membahas permasalahan
pelaksanaan mutu yang belum sesuai dengan dipersyaratkan. Sehingga harus
segera dilakukan tindakan korektif, pencegahan dan perbaikan.
Penanggung jawab kegiatan ini adalah koordinator mutu Puskesmas.
3. Dokumen
Dokumen kegiatan ini berupa laporan tinjauan manajemen.
G. INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN

1. Kegiatan
Kegiatan indikator keselamatan pasien dilakukan sebagai acuan bagi tenaga klinis
dalam meningkatkan keselamatan pasien dan terrlaksananya program keselamatan
pasien secara sistematis dan terarah.
2. Penanggung Jawab
Penanggung jawab kegiatan ini adalah koordinator mutu Puskesmas dan
koordinator keselamatan pasien.
3. Dokumen
Dokumen ini berupa laporan keselamatan pasien.
H. SPMKK – SISTEM PENINGKATAN MANAJEMEN KLINIK KEPERAWATAN

1. Kegiatan
Kegiatan SPMKK dilakukan dalam rangka meningkatkan kinerja klinik keperawatan
pada petugas perawat bidan melalui RCD (Refleksi Diskusi Kasus). Sehingga
diharapkan setiap ada kasus yang ditemukan dalam pelayan selalu bisa ditangani
dengan baik dan profesional.
Penanggung jawab kegiatan ini adalah supervisor perawat dan supervisor bidan
dengan pendampingan koordinator klinis.
3. Dokumen
Dokumen kegiatan ini berupa laporan RCD.
I. MTP PENGOBATAN RASIONAL

1. Kegiatan
Kegiatan MTP dilakukan untuk melihat mutu pengobatan yang diberikan kepada
pasien, dengan melakukan monev terhadap peresepan petugas kepada pasien.
Kegiatan dini dilakukan setiap 6 bulan sekali.
Penanggung jawab kegiatan ini adalah Koordinator Klinis.
3. Dokumen
Dokumen kegiatan ini berupa laporan MTP.
J. PENILAIAN STANDAR KOMPETENSI KARYAWAN

1. Kegiatan
Kegiatan standar kompetensi karyawan dilakukan dalam rangka melihat kondisi
kompetensi karyawan secara up to date dibandingkan persyaratan yang ada,
sehingga teridentifikasi kondisi kompetensi karyawan yang masih kurang untuk
segara direkomendasi kegiatan peningkatan kompetensi.
Penanggung jawab kegiatan ini adalah Kepala Sub Bagian Tata Usaha.
3. Dokumen
Dokumen kegiatan ini berupa laporan penilaian standar kompetensi.
K. KALIBRASI ALAT KESEHATAN

1. Kegiatan
Kegiatan alat kesehatan dilakukan dalam rangka untuk menjaga akurasi fungsi alat
pemeriksaaan kesehatan yang digunakan dalam pelayanan, sehingga akan
terpelihara mutu alat yang digunakan.
Penanggung jawab kegiatan ini adalah pengelola barang.
3. Dokumen
Dokumen kegiatan ini berupa laporan sertifikat kalibrasi alat.
BAB IV
PENUTUP
Pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien ini disusun berdasarkan

persayaratan akreditasi serta kebijakan dinas kesehatan kabupaten Murung Raya tentang
kegiatan-kegiatan yang harus dilaksanakan Puskesmas dalam rangka memilihara dan
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien pelayanan Puskesmas.
Sebagai rujukan persyaratan sumber daya manusia dan saran prasarana Puskesmas
dalam penyusunan pedoman ini adalah terutama pada Peraturan Mentri Kesehatan Nomor
75 Tahun 2014 Tentang Puskesmas. Walaupun dalam susunan pedoman ini tidak tertuang
secara eksplisit.
Dengan disusunnya pedoman ini diharapkan dapat menjadi acuan bagi Puskesmas
dalam melakukan upaya-upaya peningkatan mutu dan kinerja pelayanan. Agar lebih
implementatif dalam pelaksanaannya pedoman ini akan dilengkapi dengan dokumen SOP
(Standar Operasional Prosedur).
Oleh karena segala keterbatasan yang ada dalam penyusnan pedoman ini, maka untuk
kesempurnaan dalam implementasinya, sangat diharapkan masukan perbaikan dari semua
pihak.
Ep 4
Kebijakan Mutu Dan Tata Nilai Disusun Bersama dan

Dituangkan Dalam Pedoman dan (Manual) Mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu Dan Kinerja Sesuai Dengan Visi, Misi dan
Tujuan Puskesmas
Dokumen
SK Kepala Puskesmas Tentang Kebijakan Mutu

DINAS KESEHATAN
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PURUK CAHU SEBERANG

Nomor 013 TAHUN 2022
TENTANG
KEBIJAKAN MUTU DAN TATA NILAI
DI UPT PUSKESMAS PURUK CAHU SEBERANG

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka memberikan pelayanan yang bermutu di

Puskesmas Puruk Cahu Seberang, perlu ditentukan kebijakan mutu
pelayanan;
b. Bahwa untuk melaksanakan kebijakan mutu maksud tersebut point a,

perlu ditetapkan penanggung jawab mutu;
c. Bahwa untuk melaksanakan hal tersebut pada point a dan point b

tersebut, perlu ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas Puruk Cahu
Seberang;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah

sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 12 Tahun 2008;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Peraturan Mentri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 Tentang Pusat

Kesehatan Masyarakat;
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : Keputusan Kepala Puskesmas Puruk Cahu Seberang tentang Kebijakan
Mutu dan Tata Nilai di Puskesamas Puruk Cahu Seberang;
Kedua : Kebijakan mutu yang dimaksud dalam diktum Kesatu di atas adalah
menerapkan Sistem manajemen mutu akreditasi Puskesmas, dengan
Tata Nilai Puskesmas yaitu Profesional, Ramah, Inovatif, Mandiri dan
Akuntebel.
Ketiga : Surat keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan.
Keempat : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penempatan
surat keputusan ini, akan ditinjau dan diadakan perubahan seperlunya;
Ditetapkan di Puruk Cahu Seberang
Pada Tanggal 03 Januari 2022

Puruk Cahu Seberang
Yessi Ira Nova, S.Kep

PEDOMAN MANUAL MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN

TAHUN 2022
Pedoman Manual Mutu Dan Keselamatan Pasien UPT Puskesmas Puruk Cahu
2022
Seberang
DAFTAR ISI
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR
BAB I PENDAHULUAN.........................................................................................................1
A. Latar Belakang..............................................................................................................2
B. Ruang Lingkup..............................................................................................................8
C. Tujuan...........................................................................................................................8
D. Landasan Hukum..........................................................................................................8
E. Istilah Dan Definisi
...........................................................................................................................................9
BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN
PELAYANAN ........................................................................................................12
A. Persyaratan Umum.....................................................................................................12
B. Pengendalian Dokumen..............................................................................................12
C. Pengendalian Rekaman .............................................................................................13
BAB III TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN.....................................................................16

A. Komitmen Manajemen................................................................................................16
B. Fokus Pada Sasaran/Pasien.......................................................................................16
C. Kebijakan Mutu...........................................................................................................16
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu Dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu......17
E. Tanggung Jawab, Wawenang Dan Komunikasi.........................................................17
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu.................................18
G. Komunikasi Internal....................................................................................................19
H. Tinjauan Manajemen...................................................................................................19
BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN.....................................................................................20

A. Umum..............................................................................................................................
B. Masukan Tinjauan Manajemen...................................................................................21
C. Luaran Tinjauan Manajemen
BAB V KESELAMATAN PASIEN.......................................................................................22
BAB VI MANAJEMEN SUMBER DAYA.............................................................................23

A. Penyediaan Sumber Daya.........................................................................................23
B. Manajemen Sumber Daya Manusia............................................................................23
C. Infrastruktur.................................................................................................................24
D. Lingkungan Kerja........................................................................................................26
2022
Seberang
BAB VII PENYELENGARAAN PELAYANAN...................................................................28

A. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM).........................................................................28
B. Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
C. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien..................................31
BAB VIII PENUTUP.............................................................................................................47

2022
Seberang
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas berkat dan rahmad-
Nya, maka buku Pedoman Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien di UPT Puskesmas
Puruk Cahu Seberang dapat di selesaikan.
Puskesmas adalah sarana pelayanan kesehatan dasar yang amat penting di Indonesia.
Pelayanan kesehatan yang bermutu yang berorintasi pada kepuasan pelanggan atau pasien
menjadi strategi utama bagi organisasi kesehatan di Indonesia. Salah satu strategi yang
paling tepat dalam mengatisipasi adanya persaingan terbuka melalui pendekatan mutu
kesehatan yang berorientasi pada proses pelayanan bermutu dan hasil pelayanan kesehatan
sesuai dengan keinginan pelanggan atau pasien.
Penilaian keberhasilan Puskesmas dapat dilakukan oleh internal organisasi Puskesmas
yaitu berupa penilaian Kinerja Puskesmas mencakup Managemen Sumber daya tenaga, alat,
obat, keungan dan sistem informasi managemen Puskesmas. Untuk menjamin bahwa
perbaikan mutu, keselamatan pasien, peningkatan kinerja dan penerapan managemen resiko
dilaksanakan secara berkesinambungan, maka perlu dilaksanakan penilaian oleh pihak
eksternal dengan menggunakan standar yang telah ditetepkan melalui mekanisme akreditasi.
Pedoman ini merupakan acuan minimal bagi karyawan di UPT Puskesmas Puruk Cahu
Seberang serta pihak yang terkait, sehingga untuk penerapannya dapat dikembangkan
sesuai kebutuhan dan kemampuan puskesmas.
Kami menyampaikan terima kasih dan penghargaaan kepada Tim Penyusunan yang
berperan dalam penyusunan pedoman ini.
Kami mengharapkan saran sarta dukungan dari berbagai pihak untuk penyempurnaan
pedoman ini, sehingga dapat mewujudkan mutu dan keselamatan pasien puskesmas yang
optimal sesuai peran dan fungsinya sehingga pelayanan yang diberikan lebih bermutu dan
dapat dipertangung jawabkan.
Semoga Tuhan Yang Maha Esa memberikan rahmat dan hidayah-Nya kepada kita
semua, Amin.
Ditetapkan di Puruk Cahu Seberang
Pada Tanggal 03 Januari 2022

Puruk Cahu Seberang
Yessi Ira Nova, S.Kep.
1
2022
Seberang
BAB I
PENDAHULUAN
Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan Upaya

Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama,
dengan lebih mengutamakan upaya promotif dan preventif, untuk mencapai derajat
kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya di wilayah kerjanya.
Puskesmas merupakan suatu penggerak pembangunan berwawasan kesehatan, pusat
pemberdayaan masyarakat dalam kemandirian hidup sehat untuk dapat melaksanakan
fungsi tersebut, maka perlu ditunjang sarana dan prasarana yang memadai, beberapa
sarana fisik ( bangunan, gedung, peralatan medis maupun non medis) serta sumber daya
manusia. Selain itu, agar dapat melaksanakan fungsi Puskesmas sebagaimana mestinya,
harus ditunjang dengan manajemen yang baik, dimana diperlukan perencanaan yang jelas,
strategi pelaksanaan yang terarah. Demikian juga diperlukan pengawasan, pengendalian,
penilaian dan evaluasi terhadap semua kegiatan Puskesmas.
Upaya kesehatan masyarakat adalah setiap kegiatan Untuk memelihara cara dan
meningkatkan kesehatan serta mencegah dan menanggulangi timbulnya masalah kesehatan
dengan sasaran keluarga, kelompok dan masyarakat titik upaya kesehatan perseorangan
adalah suatu kegiatan dan/Atau serangkaian kegiatan Pelayanan kesehatan yang
ditunjukkan untuk peningkatan, pencegahan, penyembuhan penyakit, pengurangan
penderitaan akibat penyakit dan memulihkan kesehatan perseorangan.
Pelayanan kesehatan adalah upaya yang diberikan oleh Puskesmas kepada
masyarakat mencakup perencanaan evaluasi, pencatatan pelaporan dan dituangkan dalam
suatu sistem. Mutu Pelayanan Kesehatan adalah yang menunjuk pada tingkat
kesempurnaan pelayanan kesehatan, yang disatu pihak dapat menimbulkan kepuasan pada
setiap pasien sesuai dengan tingkat kepuasan rata-rata penduduk, serta di pihak lain tata
cara penyelenggaraannya sesuai dengan standar dan kode etik profesi yang telah
ditetapkan.
Menghadap tantangan era globalisasi dalam persaingan bebas dan ketat, maka perlu
peningkatan mutu pelayanan kesehatan di Puskesmas agar bisa memenuhi tuntutan sesuai
standar akreditasi. Pedoman mutu ini akan menjadi pedoman Puskesmas dalam
menyelenggarakan kegiatan pelayanan secara berdaya guna dan berhasil guna, serta
menjelaskan secara garis besar sistem mana manajemen mutu UPT Puskesmas Puruk
Cahu Seberang. pedoman/ manual mutu UPT Puskesmas Puruk Cahu Seberang ini dibuat
dengan tujuan menjelaskan secara garis besar sistem manajemen mutu UPT Puskesmas
Puruk Cahu Seberang Kecamatan Murung.
2
2022
Seberang
A. LATAR BELAKANG
1. Profil Organisasi
Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
tingkat pertama, dengan lebih mengutamakan upaya promotif dan preventif, untuk
mencapai derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya di wilayah kerja
( PERMENKES RI No. 75 tahun 2014).
UPT Puskesmas Puruk Cahu Seberang sebagai salah satu pelaksana teknis
dinas kesehatan kabupaten Murung Raya berkepentingan untuk menyelesaikan
permasalahan yang berkaitan dengan fenomena penting aktual khususnya
aksesbilitas dan mutu pelayanan kesehatan masyarakat. untuk itu, dirumuskan visi
dan misi UPT Puskesmas Puruk Cahu Seberang untuk menunjang
penyelenggaraan pembangunan di Kabupaten Murung Raya.
UPT Puskesmas Puruk Cahu Seberang berada di jalan Bhayangkara nomor
53B Kelurahan Puruk Cahu di wilayah kerja Kecamatan Murung dengan luas
wilayah kerja 12,9 km2 terletak pada ketinggian 100 m dari permukaan air laut dan
suhu maksimum/minimum 31℃/23℃. Kondisi geografi berupa pegunungan dan
berada di DAS (Daerah Aliran Sungai) Barito yang di jangkau dengan semua ke
baik mobil, motor maupun tranportasi sungai sampai ke semua desa.
Batas wilayah kerja UPT Puskesmas Puruk Cahu seberang:
Sebelah Utara : Desa Muara Untu
Sebelah Selatan : Desa Muara Bumban
Sebelah Timur : KM 52 Kabupaten Barito Utara
Sebelah Barat : Kelurahan Beriwit
Jalur transportasi ke Puskesmas dan antar desa dapat dilalui dengan
kendaraan roda dua dan empat. sarana komunikasi siaran televisi dapat diterima di
seluruh desa. jaringan telepon sudah dapat dinikmati 1 kelurahan dan 3 desa
wilayah kerja. Jaringan telepon seluler sudah bisa dinikmati oleh seluruh desa.
Secara administrasi UPT Puskesmas Puruk Cahu Seberang mempunyai wilayah
kerja terdiri dari 1 (satu) kelurahan dan 3 (tiga) desa yaitu:
a. Kelurahan Puruk Cahu
b. Desa Muara Sompoi
c. Desa Danau Usung
d. Desa Bahitom
Berdasarkan statistik jumlah penduduk sebanyak 7.197 jiwa dengan komposisi
penduduk terdiri dari laki-laki 3.380 jiwa, perempuan 3.817 jiwa.
3
2022
Seberang
Persebaran Komposisi Penduduk Per Desa

Tahun 2022
No
Nama Desa/Kelurahan Laki-Laki Perempuan Jumlah
.
1. Puruk Cahu 1000 jiwa 1.120 jiwa 2.120 jiwa
2. Muara Sumpoi 380 jiwa 440 jiwa 820 jiwa
3. Danau Usung 750 jiwa 828 jiwa 1.578 jiwa
4. Bahitom 1.250 jiwa 1.429 jiwa 2.679 jiwa
Jumlah 3.380 jiwa 3.817 jiwa 7.197 jiwa
Tabel 1.1 Persebaran Komposisi Penduduk Per Desa Sumber profil puskesmas 2019
Saran kesehatan di wilayah kerja UPT Puskesmas Puruk Cahu Seberang, terdiri
dari puskesmas induk 1 (satu), puskesmas pembantu sebanyak 6 (enam).
Upaya pembangunan bidang kesehatan tidak akan mencapai hasil tanpa
melibatkan partisipasi aktif seluruh komponen masyarakat dan dukuman positif dari
pemerintah dan swasta. Sebagai salah satu indikator untuk menentukan
keterlibatannya dalam membangun bidang kesehatan adalah dengan melihat
aktifitas kader di posyandu dan pada tahun 2022 peran serta masyarakat baru
mencapai 100% sebagaimana terlihat pada tabel berikut ini.
Posyandu Jumlah Kader
No Nama Desa/Kelurahan
Yang Ada Terdaftar Aktif %
1. Puruk Cahu 7 25 25 100 %
2. Muara Sumpoi 9 10 10 100 %
3. Danau Usung 7 23 23 100 %
4. Bahitom 9 23 23 100 %
Jumlah 32 81 81 400 %
Dalam menyelenggarakan pelayanan kesehatan kepada masyarakat Puskesmas

perlu ditunjang dengan sumber daya manusia yang memadai, UPT Puskesmas
Puruk Cahu Seberang memiliki tenanga kerja sebanyak 76 orang yang terdiri dari
berbagai macam latar belakang pendidikan yang diberikan tugas pokok dan fungsi
masing-masing.
4
2022
Seberang
Jenis dan jumlah ketenagaan di UPT Puskesmas Puruk Cahu Seberang dapat di lihat
dari tabele berikut.
Data Tenaga Kesehatan Itu Kerja Puskesmas Berdasarkan Kualifikasi Pendidikan
Jenis
No Jumlah Pendidikan Keterangan
Ketenagaan
1. Dokter Umum 2 S1
2. Dokter Gigi 1 S1
10 S1
3. Perawat
19 D3
4. Perawat Gigi 2 D3
26 D3
5. Bidan
1 D4
6. Tenaga 1 D3
Kesehatan
Lingkungan
7. Ahli Teknologi 3 D3
Laboraturium
Medik
8. Tenaga gizi 2 D3
9. Tenaga Non 2 S1
Kesehatan
3 SLTA
Puskesmas induk, terletak di Jl. Bhayangkara No. 53B Kelurahan Puruk Cahu,
Kecamatan Murung, Bangunan pskesmas induk terdiri dari:
1. Ruang Kepala Puskesmas
2. Ruang Tata Usaha
3. Ruang Pendaftaran
4. Ruang Tunggu Pasien
5. Ruang Pemeriksaan Umum
6. Ruang Tindakan
7. Ruang KIA/KB
8. Ruang Pemeriksaan Gigi
9. Laboraturium
10. Ruang Farmasi Dan Gudang Obat
11. WC/Kamar Mandi
Puskesmas pembantu, terletak di Desa Muara Sumpoi, desa Danau Usung, desa
Bahitom, Kelurahan Puruk Cahu Kecamatan Murung, Bangunan Puskesman pembantu
terdiri dari :
1. Ruang Tunggu
2. Ruang Pemeriksaan
3. Ruang Obat/ Farmasi
5
2022
Seberang
4. Ruang Pemeriksaan Ibu Hamil dan KB

5. WC/Kamar Mandi
Dalam menjalankan fungsinya Puskesmas juga memerlukan dana yang digunakan
untuk operasional Puskemas, sumber dana yang ada di puskesmas bersumber dari APBD
dan APBN
2. Visi
Mewujudkan masyarakat yang sehat dan mandiri untuk mendukung Murung Raya
Sehat yang sejahtera dan bermartabat.
3. Misi
a. Memberikan pelayanan kesehatan dengan prima, bermutu, aman, adil dan
memuaskan
b. Mengembangkan keterampilan dan profesionalisme tenaga kesehatan
c. Meningkatkan kualitas manajemen pelayanan kesehatan
d. Mendorong kemandirian masyarakat untuk membangun keluarga sehat
4. Tata Nilai
P = Profesional
Mempunyai kompentisi untuk memberikan pelayana kesehatan yang terbaik
R = Ramah
Mengutamakan sikap sopan dan santun kepada pasien serta rekan kerja.
I = Inovatif
Mengembangkan ide-ide kreatif untuk meningkatkan pelayanan kesehatan
M = Mandiri
Meningkatkan inisiatif dan tanggung jawab petugas dalam mengambil keputusan
untuk kepentingan kesehatan diwilayah kerjanya
A = Akuntabel
Pelayanan yang diberikan sesuai dengan pedoman standar pelayanan yang
ditetapkan sehingga dapat di ukur dan dipertanggung jawabkan.
6
202
Pedoman Manual Mutu UPT Puskesmas Puruk Cahu Seberang
2
5. STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS PURUK CAHU SEBERANG TAHUN 2022
7
202
2
8
202
2
6. Motto
UPT Puskesmas Puruk Cahu Seberang “Bekerja dengan ikhlas”, Profesional dan
berkualitas”
7. Kebijakan Mutu
Pimpinan Manajemen UPT Puskesmas Puruk Cahu seberang telah menetapkan
satu kebijakan Pelayanan Puskesmas yang diketahui dan dimengerti oleh seluruh
jajaran pengelola dan seluruh karyawan puskesmas.
Kebijakan Mutu tersebut adalah : “Kami jajaran pengelola dan seluruh karyawan
UPT Puskesmas Puruk Cahu Seberang akan memberikan pelayanan kesehatan
sesuai dengan standar yang telah ditetapkan, dengan memperhatikan kebutuhan
dan harapan pelanggan”
8. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
Sistem Manajemen mutu dalam dokumen manual mutu ini diuraikan dengan
menjelaskan proses pelayanan yang berlangsung dan dijalankan oleh UPT
Puskesmas Puruk Cahu Seberang. Penyelengaraan upaya kesehatan di UPT
Puskesmas Puruk Cahu Seberang ini sebagaimana yang tercantum dalam
PERMENKES No.75 Tahun 2014.
Puskesmas berfungsi menyelenggarakan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
yang terdiri dari UKM esensial dan upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
kefarmasian , dan Laboratorim tingkat pertama, dan Pelayanan Jaringan Pelayanan
Puskesmas dan Jejaringan Fasilitas Pelayanan Kesehatan, Adapun uraian proses
bisnis di UPT Puskesmas Puruk Cahu seberang dalam implementasi manual mutu
ini dalam menyelenggarakan pelayanan kesehatan kepada masyarakat adalah
sebagai berikut :
a. Penyelengaraan UKM : Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial meliputi:
1) Pelayanan Promosi Kesehatan;
2) Pelayanan Kesehatan Lingkungan;
3) Pelayanan KIA-KB;
4) Pelayanan Gizi;
5) Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit; dan
b. Penyelengaraan UKP, Kefarmasian, dan Laboratorim, yang meliputi :
1) Pelayanan Pemeriksaaan umum;
2) Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut;
3) Pelayanan KIA-KB yang bersifat UKP dan persalinan;
4) Pelayanan Gawat Darurat;
5) Pelayanan Kefarmasian ; dan
6) Pelayanan Laboratorim/Penunjang Diagnosa
9
202
2
c. Pelayanan Jaringan Pelayanan Puskesmas dan Jejaringan Fasilitas Pelayanan

Kesehatan, yang meliputi :
1) Puskesmas Pembantu;
2) Puskesmas Keliling;
3) Bidan Desa.
B. RUANG LINGKUP
Lingkup manual mutu ini disusun berdasarkan persyaratan Standar Akreditasi
Puskesmas, yang meliputi persyaratan umum sistem manajemen mutu, tanggung jawab
manajemen, manajemen sumber daya, proses pelayanan yang terdiri dari penyelengaraan
upaya kesehatan masyarakat, upaya kesehatan perorangan kefarmasian, dan laboratorim
tingkat pertama, pelayanan jaringan pelayanan puskesmas dan jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan sebagaimana yang di uraikan pada proses bisnis. Dalam penyelengaraan
pelayanan kesehatan memperhatikan keselamatan sasaran/pasien dengan menerapkan
manajemen resiko.
C. Tujuan
Tujuan manual mutu ini disusun sebagai acuan bagi UPT Puskesmas Puruk Cahu
Seberang dalam membangun sitsem manajemen mutu dalam melakukan pelayanan, yang
dilaksanakan sesuai rencana serta memperoleh hasil yang diharapkan.
D. Landasan Hukum Dan Acuan

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun manual mutu ini adalah :
1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691 Tahun 2011 Tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
Pusat Kesehatan Masyarakat;
Pedoman Manajemen Puskesmas;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 857 Tahun 2009 Tentang
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;
Akreditasi Puskesmas , Klinik Pratama, Tempat Praktek Mandiri Dokter, Tempat
Praktek Mandiri Dokter Gigi;
7. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 Tentang Tenaga Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3637)
10
202
2

Keselamatan Pasien
E. Istilah dan Definisi

1. Dokumen
Dokumen adalah satu yang tertulis atau tercetak dan segala benda yang
mempunyai keterangan-keterangan dipilih untuk dikumpulkan, disusun, disediakan
atau untuk disebarkan.
2. Distribusi Dokumen
Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumen kepada unit upaya
atau pelaksana yang memberikan dokumen tersebut agar dapat digunakan sebagai
panduan dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh Tim Mutu
atau bagian Tata usaha Puskesmas/FKTP sesuai pedoman tata naskah.
3. Efektifitas
Efektifitas adalah satu ukuran yang menyatakan seberapa jauh target (kuantitas,
kualitas, dan waktu) telah tercapai. Dimana makin besar presentase target yang
dicapai, makin tinggi efektifitasnya.
4. Efisiensi
Efisiensi merupakan satu ukuran dalam membandingkan rencana penggunakan
yang direalisasikan atau perkataan lain penggunaan yang sebenarnya.
5. Kebijakan Mutu
Kebijakan Mutu adalah kebijakan resmi dan tertulis dari pimpinan puncak
perusahaan tentang komitmen perusahaan dalam memperhatikan dan
mempertimbangkan aspek-aspek mutu dalam aktifitas keseharian organisasi atau
perusahaan.
6. Keselamatan Pasien
Keselamatan pasien puskesmas adalah suatu sistem dimana puskesmas membuat
asuhan pasien lebih aman yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan
pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis
insiden.
7. Kepuasan Pelanggan
Kepuasan pelanggan adalah satu keadaan dimana keinginan, harapan, dan
kebutuhan pelanggan dipenuhi. Satu pelayanan dinilai memuaskan bila pelayanan
tersebut dapat memenuhi kebutuhan dan harapan pelanggan.
8. Koreksi
Pembetulan, perbaikan dan pemeriksaan terhadap diri sendiri akan menambahkan
sikap rendah hati dan tidak cepat menyalahkan orang lain.
11
202
2
9. Manajemen Resiko
Manajemen resiko adalah suatu pendekatan terstruktur/metodologi dalam
mengelola ketidakpastian yang berkaitan dengan ancaman; suatu rangkaian
aktivitas manusia termasuk penilai resiko, pengembangan strategi untuk
mengelolanya dan mitigasi resiko dengan menggunakan pemberdayaan
/pengelolaan sumber daya.
10. Pasien
Pasien adalah seseorang yang menerima perawatan medis.
11. Pedoman Mutu
Pedoman Mutu/ Manual Mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang
konsisten ke dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu.
12. Pelanggan
Pelanggan adalah seseorang yang membina hubungan baik dengan ruang lain
khususnya produsen dalam bidang usaha.
13. Perencanaan Mutu
Perencanaan Mutu merupakan proses mengindentifikasi standar kualitas yang
relevan, yang sesuai dengan kebutuhan pemilik dan memenuhi standar Peraturan
yang berlaku untuk setiap bagian pekerjaan, penetapan standar spesisifikasi yang
diperlakukan dalam proyek dan perencanaan strategi pencapaian standar yang
direncanakan.
14. Prasarana
Prasarana adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang utama
terselenggaranya satu proses(usaha, pembangungan,proyek, dsb).
15. Proses
Proses adalah urutan pelaksaan atau kejadian yang terjadi secara alami atau
didesain, mungkin menggunakan waktu, ruang, keahlian atau sumber daya lainnya,
yang menghasilkan satu hasil.
16. Rekaman
Rekaman adalah satu dokumen yang menyatakan bahwa sesuatu hasil telah
dicapai atausatu bukti kegiatan telah dilaksanakan.
17. Rekaman Implementasi / Arsip
Rekaman implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan
yang dilakukan atau hasil yang dicapai di dalam kegiatan puskesmas/FKTP dalam
melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang direncanakan.
18. Sarana
Sarana adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat dan lain-lain untuk
mencapai maksud atau tujuan.
12
202
2
19. Sasaran Mutu

Sasaran Mutu adalah goal atau target dari satu organisasi dalam melakukan satu
proses yang ingin dicapai dalam jangka waktu tertentu.
20. Tindakan Korektif
Pengertian tindakan korektif adalah satu tindakan yang di ambil untuk
menghilangkan akar masalah dari suatu potensi masalah sehingga potensi masalah
tersebut tidak berubah menjadi masalah.
21. Tindakan Preventif
Tindakan preventif adalah satu tindakan yang diambil untuk menghilangkan akar
masalah dari suatu potensi masalah sehingga potensi masalah tersebut tidak
berubah menjadi masalah.
22. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) adalah setiap kegiatan untuk memelihara dan
meningkatkan kesehatan serta mencegah dan menanggulangi timbulnya masalah
kesehatan dengan sasaran keluarga, kelompok, dan masyarakat.
23. Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) adalah satu kegiatan dan/ atau serangkaian
kegiatan pelayanan kesehatan yang ditunjukan untuk peningkatan,pencegahan,
penyembuhan penyakit, pengurangan penderitaan akibat penyakit dan memulihkan
kesehatan perseorangan.
13
202
2
BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Persyaratan Umum
UPT Puskesmas Puruk Cahu Seberang menetapkan, mendokumentasikan, memelihara
Sistem Manajemen Mutu sesuai dengan standar akreditasi puskesmas. Kegiatan sistem
manajemen mutu menerapkan prinsip manajemen : Plan Do Check Action (PDAC) dan
pengendalian proses dilakukan sejak awal. Sistem ini disusun untuk memastikan telah
diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses-proses penyelengaraan pelayanan
kepada masyarakat baik penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) maupun
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP), yang meliputi : kejelasan proses pelayanan dan
interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayanan, kejelasan penanggung jawab,
penyediaan sumber daya, penyelengaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan
yang berdasar kebutuhan masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang disusun,
pelaksaanan pelayanan, verifikasi terhadap proses pelayanan hasil-hasil yang dicapai ,
monitoring dan evaluasi, serta upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.
B. Pengendalian Dokumen
Pengendalian dokumen puskesmas ini merupakan sistem pengendalian dokumen yang
meliputi penyetujuan dokumen sebelum terbit kemudian menelaah dan memperbaharui jika
diperlukan dan persetujuan memberlakukan ulang dokumen, memastikan bahwa perubahan
dan status revisi terkini dari dokumen yang diterapkan tersedia ditempat pengguna,
memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar ditetapkan oleh organisasi yang penting
untuk perencanaan dan operasional sistem manajemen mutu diidentifikasi dan distribusinya
dikendalikan, mencegah penggunaan tidak sengaja dokumen kadaluwarsa dan untuk
menerapkan identifikasi yang sesuai kepada dokumen bila disimpan untuk maksud apapun.
Proses penyusunan dokumen yang dilaksanakan di UPT Puskesmas Puruk Cahu
Seberang di kelola oleh sub bagian tata usaha dengan melibatkan semua program terkait
selanjutnya disahkan oleh kepala UPT Puskesmas Puruk Cahu Seberang setelah itu diberi
nomor dokumen.
Pengendalian dokumen dilakukan dengan pengecapan dokumen bersifat internal,
diantaranya :
1. Cap induk.
2. Cap terkendali, diberikan kepada dokumen yang diperuntukan bagi unit atau pegawai
dilingkungan UPT Puskesmas puruk cahu seberang.
3. Cap tak terkendali, diberikan kepada dokumen yang diperuntukan bagi pihak luar lain
yang membutuhkan informasi/data dari puskesmas.
4. Cap kadaluwarsa, diberikan kepada dokumen yang tidak berlaku.
7
202
2
Secara umum dokumen-dokumen Dalam sistem manajemen mutu disusun meliputi:

1. Dokumen level 1 : menjelaskan kebijakan dan uraian singkat sistem manajemen
mutu UPT Puskesmas Puruk Cahu Seberang terdiri atas SK;
2. Dokumen level 2 : menjelaskan rencian metode dan cara kerja pelaksanaan
proses/sistem manajemen mutu UPT Puskesmas Puruk Cahu Seberang berapa
pedoman/manual;
3. Dokumen level 3 : sebagai penunjang pelaksanaan prosedur pelayanan mutu UPT
Puskesmas Puruk Cahu Seberang kesehatanyang terdiri dari formulir-formulir dan
Standar Operasional Prosedur (SOP);
4. Dokumen level 4 : rekaman-rekaman cacatan sebagai akibat pelaksanaan
kebijakan, pedoman dokumen yang kadaluarsa, maupun formulir-formulir, catatan-
catatan hasil kegiatan serta dokumen lainnya.
B. Pengendalian Rekaman
Rekaman adalah dokumentasi berisi formulir historis yang timbul dari kegiatan yang
telah dilaksanakan, rekaman ditetapkan untuk memberikan bukti kesesuaian dengan
persyaratan dan beroperasinya secara efektif sistem manajemen mutu harus dikendalikan.
Puskesmas harus menetapkan prosedur terdokumentasi untuk menetapkan kendali yang
diperlukan untuk identifikasi, penyimpanan, perlindungan, pengambilan, masa simpan dan
pembuangan rekaman. Rekaman harus tetap mudah dibaca, siap ditunjukkan dan diambil.
Pengendalian dokumen dan rekam implementasi adalah sistem penomoran dan sistem
penyimpanan dokumen dan rekam implementasi, baik dokumen perkantoran maupun
dokumen akreditasi Puskesmas. Penyimpanan rekam implementasi program diarsipkan
masing-masing pelaksana program untuk dilakukan evaluasi dalam lokakarya bulanan dan
hasil implementasi mutu di simpan disekretariat manajemen mutu untuk kemudian dilakukan
tinjauan manajemen mutu.
Penerapan pengendalian dokumen di UPT Puskesmas Puruk Cahu Seberang sesuai
dengan lempiran surat keputusan Kepala UPT Puskesmas Puruk Cahu Seberang tentang
pengendalian Dokumen Di UPT Puskesmas Puruk Cahu Seberang dengan menatapkan hal-
hal sebagai berikut:
1. Sistem pembuatan/penyusunan
a. Sistem pembuatan dokumen/arsip perkantoran sesuai dengan aturan
Pemerintah Daerah Kabupaten Murung Raya;
b. Sistem pembuatan dokumen akreditasi sesuai dengan Pedoman Penyusunan
Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama;
c. Sistem pembuatan rekam implementasi sesuai aturan yang berlaku di masing-
masing program.
2. Sistem penomoran
8
202
2
a. Surat masuk dan keluar, Suarat Keputusan, Surat Perintah, Surat Perintah Kerja,
Dokumen pengadaan serta dokumen kerjasama sesai dengan aturan pemerintah
daerah kabupaten Murung Raya;
b. Penomoran kelompok pelayanan dilakukan oleh kelompok pelayanan masing-
masing;
c. Urutan penomoran dokumen akreditasi meliputi
1) Kebijakan (SK)
Contoh kebjakan:
a. Standar Opresional Prosedur (SOP)
Contoh 449.1/009.1/I/2022
2) 449.1 (Kode SOP untuk Admen)
3) 449.2 (Kode SOP untuk UKM)
4) 449.3 (Kode SOP untuk UKP)
5) 449.4 (Kode nomur urut)
6) I (Kode bulan terbit)
7) 2022 (kode tahun terbit)
Penomoran Rekam Implementasi sesuai aturan yang berlaku di masing-masing program.
3. Sistem Penyimpanan
a. Dokumen Rekam Klinik/Medik wajib disimpan sekurang-kurangnya 2 Tahun,
terhitung dari tanggal terakhir pasien meninggal, atau pindah tempat, setelah
batas waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui,rekam klinis dapat
dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan lain harus disimpan
jangka waktu 10 Tahun, terhitung dari tanggal dibuatnya;
b. Sistem penyimpanan Resep yang telah dilayani di puskesmas harus dipelihara
dan disimpan minimal 2 Tahun dan pada setiap resep harus diberi tanda :
1) Resep umum;
2) JKN : untuk resep yang diterima oleh peserta JKN/BPJS (Badan
penyelenggara Jaminan Sosial);
c. Penyimpanan Dokumen/Arsip perkantoran sesuai dengan sistem penyimpanan
dokumen/arsip aturan pemerintah daerah.
d. Penyimpanan Dokumen Akreditasi disimpan sekretariat Manajemen Mutu.
e. Penyimpanan rekam implementasi disimpan masing-masing penanggung jawab
program.
4. Sistem Regulasi dan Akses.
a. Dokumen klinik/medik menjadi kewenangan dokter.
b. Dokumen perkantoran dan akreditasi menjadi kewenangan kepala puskesmas.
c. Rekam implementasi menjadi kewenangan penanggung jawab program.
9
202
2
5. Evaluasi
Evaluasi dokumen dilakukan minimal 2 Tahun sekali atau jika ada permasalahan
terkait hal tersebut.
6. Pengendalian Rekaman/Arsip.
Semua catatan/arsip yang memberikan bukti bahwa Sistem Manajemen Mutu telah
dilaksanakan, dikelola dengan baik agar aman, teridentifikasi dengan jelas, dan
mudah ditemukan bila diperlukan. Secara garis besar Pengendalian Arsip mengatur
hal-hal sebagai berikut :
a. Pengidentifikasi Arsip
b. Penyimpanan Arsip
c. Perlindungan Arsip
d. Pengembalian Arsip
e. Penentuan Masa Simpan
f. Pemusnahan Arsip
Pengendalian rekam implementasi di UPT Puskesmas Puruk Cahu Seberang meliputi
dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai
didalam kegiatan puskesmas dalam melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang
direncanakan. Penyimpanan rekam implementasi program diarsipkan oleh masing-masing
pelaksana program untuk dilakukan evaluasi dalam lokakarya bulanan, dan hasil
implementasi MUTU disimpan Sekretariat Manajemen Mutu untuk kemudian dilakukan
Tinjauan Manajemen Mutu.
Pengendalian dokumen akreditasi UPT Puskesmas Puruk Cahu Seberang wajib
mentaati sistem pengendalian dokumen yang telah ditentukan didalam kebijakan
pengendalian dokumen ini. Pengendalian dokumen menerapkan hal-hal sebagai berikut.
1. Format Standar Operasional Prosedur (SOP)
2. Format Rujukan Internal
3. Format Rujukan Eksternal
4. Format Persetujuan Tindakan (Informed Consent)
5. Format Penolakan Tindakan
6. Format Penolakan Rujukan Internal
7. Format Penolakan Rujukan Eksternal
8. Format Permintaan Pulang Paksa
9. Format Penolakan Pasien Pulang
10
202
2
BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
A. Komitmen Manajemen
Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab Manajemen Mutu, dan seluruh karyawan
puskesmas bertekad untuk menjalankan Sistem Manajemen Mutu secara konsisten dan
konsekuen untuk mendukung pencapaian sasaran-sasaran yang diinginkan, sehingga
bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada manual mutu ini.
Kepala Puskesmas harus memberi bukti komitmennya pada penyusunan dan implementasi
sistem manajemen mutu serta perbaikan berkesinambungan keefektifannya dengan: a)
mengkomunikasikan kepada seluruh karyawan puskesmas pentingnya memenuhi
persyaratan pelanggan dan peraturan perundang-undangan, b) menetapkan kebijakan mutu,
c) memastikan sasaran mutunya ditetapkan, d) melakukan tinjauan manajemen, e)
melakukan evaluasi untuk melihat efektivitas sistem manajemen mutu dan, f) memastikan
tersedianya sumber daya untuk mendukung pelaksanaan system, dan g) memastikan
perbaikan terus menerus dilakukan pada semua aspek kegiatan.
B. Fokus Pada Sasaran/Pasien

Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan berfokus pada
pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikai kebutuhan dan harapan pelanggan,
perencanaan penyelengaraan UKM dan UKP, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan
evaluasi, serta tindak lanjut pelayanan. Kepala Puskesmas, koordinator Unit dan Koordinator
pelayanan/program terkait dengan pelanggan berkewajiban memiliki pengetahuan yang baik
tentang pelanggan UPT Puskesmas Puruk Cahu Seberang. Koordinator unit
Pelayanan/Program memelihara dan senantiasa memperbaharui data pelanggan serta
catatan tentang pelanggan untuk memungkinkan karyawan memahami profil setiap
pelanggan.
Wakil Manajemen bertanggung jawab untuk :
1. Mengindentifikasi dan memahami persyaratan yang diminta oleh pelanggan UPT
2. Mengkomunikasikan informasi persyaratan pelanggan kepada Unit secara tercatat.
3. Memastikan setiap Koordinator unit pelayanan/program yang berhubungan dengan
informasi persyaratan pelanggan
4. Bertanggung jawab untuk mengkoordinasikan kegiatan berikutnya secara terkendali.
C. Kebijakan Mutu
Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan yang berfokus
pada pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan, dan melakukan penyempurnaan
7
202
2
yang berkelanjutan. Kebijakan Mutu dituangkan dalam bentuk surat Keputusan Kepala
Puskesmas yang meliputi Kebijakan Mutu Pelayanan Klinis/UKP dan Kebijakan Mutu
Pelayanan UKM.
Kepala Puskesmas harus memastikan bahwa kebijakan mutu: a) sesuai dengan
sasaran puskesmas, b) mencakup komitmen untuk memenuhi persyaratan dan terus-
menerus memperbaiki keefektifan sistem manajemen mutu, c) menyediakan kerangka kerja
untuk menetapkan dan meninjau sasaran mutu, d) dikomunikasi dan difahami dalam
puskesmas, dan e) ditinjau agar terus menerus sesuai.
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu.

Sasaran Mutu ditetapkan berdasarkan Standar Kinerja/Standar Pelayanan Minimal
(SPM) yang meliputi Indikator-indikator Pelayanan Klinis/UKP, Indikator Penyelengaraan
upaya Puskesmas. Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan
pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang
telah ditetapkan. Perencanaan Mutu Puskesmas dan Keselamatan Pasien berisi program-
program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi
1. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP;
2. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien;
3. Penerapan manajemen resiko pada area prioritas;
4. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga;
5. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien;
6. Peningkatan Mutu pelayanan laboratorim;
7. Peningkatan mutu pelayanan obat;
8. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang tentang Mutu dan keselamatan pasien.
E. Tanggung Jawab, Wewenang dan Komunikasi

Tanggung jawab dan wewenang dari personal yang melaksanakan Sistem Manajemen
Mutu dijelaskan dalam uraian tugas masing-masing dan fungsi yang ada dan didukung dalam
dokumentasi yang ada.
Hubungan antar personal dan fungsi yang ada pada UPT Puskesmas Puruk Cahu
Seberang ditunjukan dalam satu Diagram Stuktur Organisasi Mutu yang terdapat dalam
lampiran dari Manual Mutu. Pedoman wewenang, tanggung jawab dan komunikasi ini
menjelaskan tanggung jawab dan proses Komunikasi dalam penerapan Sistem Manajemen
Mutu di Puskesmas.
1. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas/Ketua Manajemen Mutu
1) Menetapkan pernyataan kebijakan mutu dan sasaran mutu kinerja;
2) Mengadakan tinjauan manajemen secara berkala;
8
202
2
3) Menyediakan sumber daya yang dibutuhkan dalam penerapan sistem

manajemen mutu;
4) Memastikan seluruh persyaratan penggan dan peraturan yang terkait dengan
pelayanan dipahami oleh pihak terkait;
5) Memastikan adanya pengembangan dan perbaikan berkesinambungan
didalam sistem manajemen mutu puskesmas.
b. Wakil Ketua Tim Mutu
Memastikan kebijakan dan sasaran mutu kinerja puskesmas dipahami oleh
karyawan. Koordinator Pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/Ka, TU dan
Koordinator upaya Puskesmas. Mensosialisasikan kebijakan mutu dan sasaran
mutu kinerja kepada karyawan terkait baik lintas program maupun lintas
sektoral.
c. Seluruh Karyawan
1) Bertanggung jawab terhadap penerapan kegiatan mutu dengan
melaksanakan tugas yang diberikan sesuai dengan pedoman dan prosedur
mutu.
2) Setiap pegawai Struktural dan staf pelaksana dipastikan memahami tugas,
tanggung jawab dan wewenangnya.
3) Uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang dibuat oleh Kepala Puskesmas.
4) Dokumen uraian tugas dipegang oleh staf yang bersangkutan dan salinan
disimpan di Unit Tata Usaha Puskesmas.
5) Dokumen uraian tugas harus dikendalikan, isinya diperbarui bila terjadi
perubahan proses pekerjaan.
6) Uraian tugas dibuat berdasarkan Tupoksi yang ada.
2. Wewenang
a. Kepala Puskesmas memiliki komitmen terhadap pengembangan penerapan dan
peningkatan terus menerus terhadap sistem manajemen mutu puskesmas dan
terus menerus memperbaiki keefektifannya;
b. Mengkomunikasikan kepada seluruh penggung jawab program terkait dan seluruh
karyawan tentang pentingnya memenuhi persyaratan pelanggan dan persyaratan
lain;
c. Menetapkan kebijakan mutu puskesmas dan memastikan sasaran mutu kinerja
dipenuhi;
d. Memimpin tinjauan manajemen yang dilaksanakan dengan rapat tinjauan
manajemen dan minimal dilaksanakan 1 (satu) kali dalam 6 (enam) bulan;
e. Memastikan tersedianya sumber daya yang dibutuhkan meliputi sumber daya
manusia, peralatan kesehatan, dan pengobatan, obat-obatan, dan infrastruktur.
9
202
2
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu

Kepala Puskesmas sebagai Ketua Manajemen Mutu menunjuk seseorang Wakil
Manajemen Mutu yaitu seorang pegawai internal UPT Puskesmas Puruk Cahu Seberang
yang bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan Mutu di puskesmas, dan
dibuat oleh Pokja, Tim Audit Internal dan Sekretaris yang dituangkan dalam Surat keputusan
Kepala UPT Puskesmas Puruk Cahu Seberang dengan Bagan Struktur Organisasi
Manajemen Mutu yang ditunjukan pada lampiran dokumen ini, adapun tugas dan fungsi wakil
Manajemen Mutu UPT Puskesmas Puruk Cahu Seberang ini sebagai berikut :
1. Memastikan Sistem Manajemen Mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan dipelihara
sesuai dengan kebijakan dan tujuannya serta seusai dengan persyaratan standar;
2. Melaporkan hasil pelaksanaan Mutu Kinerja dari Sistem Manajemen Mutu dan Kinerja
Pelayanan yang diterapkan tersebut kepada Pimpinan Manajemen UPT Puskesmas
Puruk Cahu Seberang untuk dilakukan penijauan dan penyempurnaan;
3. Memastikan kepedulian dan kesadaran atas persyaratan kebutuhan dan harapan
pelanggan kepada seluruh karyawan;
4. Membina dan melakukan hubungan dengan pihak luar dalam hubungannya dengan
Sistem Manajemen Mutu dan Standar.
G. Komunikasi Internal
Komunikasi antar fungsi yang ada dalam UPT Puskesmas Puruk cahu Seberang telah
ditetapkan menjadi satu bagian dalam Sistem Manajemen Mutu, yang dijelaskan dalam
dokumentasi yang ada, dengan tujuan untuk menjembatani komunikasi antara fungsi dan
meningkatkan efektifitas pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu. Komunikasi internal
dilakukan dengan cara workshop (mini lokakarya/ lokakarya bulanan), pertemanan,
pembinaan/pengarahan/pengumuman di apel pagi, diskusi, email, sms, memo, papan
informasi puskesmas/ruang sekretariat manajemen Mutu, dan media lain yang tepat untuk
melakukan Komunikasi.
H. Tinjauan Manajemen
Rapat dewan pengawas adalah rapat yang dilaksanakan oleh dewan pengawas dalam
rangka pengawasan tugas dan fungsinya, minimal 2 (dua) kali dalam setahun.
1. Masukan Tinjauan Manajemen
Masukan Tinjauan Manajemen meliputi :
a. Hasil Audit internal/eksternal
b. Umpan balik pelanggan
c. Kinerja proses
d. Pencapaian sasaran mutu
e. Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan
10
202
2
f. Tindak lanjut terhadap hasil Tinjauan manajemen yang lalu

g. Perubahan terhadap kebijakan mutu
h. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem Manajemen Mutu/Sistem
Pelayanan Umum.
2. Luaran Tinjauan
Hasil yang diharap dari Tinjauan manajemen adalah peningkatan Efektifitas Sistem
Manejemen mutu, peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan,
dan identifikasi perubahan-perubahan, termasuk penyediaan sumber daya yang
perlu dilakukan, termasuk antara lain: sumber daya tenaga, sarana alat kesehatan,
dan sarana pendukung pelayanan, pengembangan maupun perbaikan prasarana
dan tata letak tempat pelayanan yang berkaitan dengan aksebilitas, kenyamanan,
harapan dan keselamatan pelanggan.
11
202
2
BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN
A. Umum
Pedoman ini mencakup proses pelaksanaan Audit Internal dan tinjauan manajemen
dalam penerapan Sistem manajemen mutu sesuai standar akreditasi Puskesmas. Pertemuan
tinjauan manajemen adalah proses evaluasi di UPT Puskesmas Puruk Cahu Seberang
terhadap kesesuaian dan efektifitas penerapan sistem manajemen mutu yang dilakukan
secara berkala dan melibatkan berbagai pihak yang terkait dengan opresional kegiatan
organisasi.
Pertemuan tinjauan manajemen merupakan yang dilakukan oleh manajemen secara
periodik untuk meninjau kinerja sistem manajemen mutu dan kinerja
pelayanan/penyelenggaraan kegiatan Puskesmas/FKTP. Untuk memastikan kelanjutan,
kesesuaian, kecukupan dan efektifitas dari sistem manajemen mutu dan sistem
pelayanan/penyelenggaraan kegiatan UKP maupun UKM.
Pertemuan tinjauan manajemen bertujuan untuk memastikan terselenggaranya
pelayanan kesehatan yang bermutu melalui pembahasan permasalahan yang terkait
operasionalisasi sistem manajemen mutu dan sistem pelayanan dalam memberikan
pelayanan dan produk kepada pelanggan/masyarakat yang ada diwilayah kerja UPT
Puskesmas Puruk Cahu Seberang melibatkan seluruh pegawai dan dilaksanakan secara
berkesinambungan. Keberhasilan audit dan pertemuan tinjauan manajemen ini tergantung
pada komitmen untuk melakukan perubahan-perubahan dan perbaikan sesuai dengan apa
yang direkomendasikan dan kesempatan yang di hasilkan dalam pertemuan.
Adapun karakteristik pertemuan tinjauan manajemen UPT Puskesmas Puruk Cahu
Seberang sebagai berikut:
1. Dilaksanakan secara berkala dengan interval waktu yang ditetepkan.
2. Pihak manajemen dari pihak pelaksana operasional terkait di undang dalam
pertemuan tinjauan manajemen.
3. Direncanakan dengan kejelasan tujuan, agenda dan penjadwalan.
4. Didokumentasikan secara lengkap, yang meliputi pemberitahuan, undangan, daftar
hadir, notulen, foto kegiatan dan laporan akhir.
5. Mengevaluasi efektifitas penerapan sistem manajemen mutu dan dampaknya pada
mutu dan kinerja.
6. Membahas perubahan-perubahan yang perlu dilakukan baik pada sistem manajemen
mutu maupun sistem pelayanan.
7. Hasil pertemuan ditindak lanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, tidakan
preventif maupun perubahan pada sistem manajemen mutu maupun sistem
pelayanan.
7
202
2
8. Dengan mengakomodir hasil-hasil yang tidak biasa diatasi di puskesmas

direkomendasikan ke Dinkes atau ketingkat lain yang lebih tinggi.
9. Tindak lanjut yang dihasilkan pada pertemuan dipantau pelaksanaannya dan
diputuskan oleh kepala Puskesmas.
Pertemuan tinjauan manajemen berikut yang diawali dengan pembahasan hasil dan
tindak lanjut pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya yang belum terselesaikan.
Pertemuan tinjauan di pimpin oleh penangguang jawab mutu dengan agenda sebagai
berikut:
1. Pembukaan oleh penangguang jawab.
2. Pengarahan oleh kepala Puskesmas.
3. Pembahasan hasil pertemuan tinjauan manajemen yang lalu.
4. Pembahasan hasil survei audit internal, audit klinis dan audit keuangan puskesmas.
5. Pembahasan umpan balik/keluhan pelanggan.
6. Pembahasan hasil survei kepuasan pelanggan.
7. Pembahasan hasil penilaian kinerja.
8. Masalah-masalah operasional yang terkait dengan sistem manajemen mutu dan
pelayanan UKM dan UKP.
9. Rekomendasi untuk perbaikan.
10. Rencana perbaikan dan perubahan yang perlu dilakukan.
11. Penutup.
B. Masukan Tinjauan Manajemen

1. Wakil manajemen Rapat tinjauan manajemen minimal 6 bulan sekali (setiap satu
semester)
2. Tinjauan manajemen dipastikan terdokumentasi atau dinutulenkan
3. Agenda tinjauan manajemen ditentukan jauh hari sebelum evaluasi dilaksanakan
4. Memastikan masukan dari tinjauan manajemen sebagai agenda rapat meliputi
a Hasil audit internal, audit klinis dan audit keuangan
Hasil kegiatan mengumpulkan informasi faktual (dapat
dipertangguangjawabkan) melalui interaksi (wawancara, pemeriksaan,
pengukuran dan penilaian terhadap fakta secara sistematis, objektif dan
terdokumentasi yang berorientasi pada azas penggalian nilai atau manfaat
dengan menggunakan instrument audit internal)
b Umpan balik/keluhan pelanggan
Umpan balik pelanggan secara penyampaian secara langsung berisi keluhan,
kritik dan saran yang didapatkan dari kontak saran maupun sms, pengukuran
hasil survei indeks kepuasan pelanggan, hasil komunikasi melalui pertemuan
lintas sektor yang dicatat dalam buku rekapitulasi keluhan dan harapan
8
202
2
pelanggan
c Kinerja proses/hasil pelanggan
Proses kinerja harus sesuai dengan kebijakan dalam bentuk SK, pedoman
mutu, panduan, SOP , kerangka acuan kegiatan, standar dan kriteria. Hasil
pelayanan sesuai dengan standar pelayanan minimal yang telah ditetepkan oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan sesuai dengan kebutuhan dan harapan
pelanggan/masyarakat serta mengutamakan keselamatan pasien.
d Pencapaian sasaran mutu
Kinerja proses harus sesuai dengan mutu pelayanan yang sudah dituangkan
dalam sasaran mutu masing-masing pelayanan baik UKP maupun UKM.
e Stasus tindakan dan pencegahan yang dilakukan perbaikan secara
berkesinambungan :
1) Sasaran kinerja yang hasilnya masih belum tercapai seperti dalam terget
indikator
2) Sasaran kinerja yang belum maksimal sesuai standar pelayanan sasaran
kinerja yang belum menjamin keselamatan pasien/pelanggan
fTindak lanjut tinjauan manajemen sebelumnya
Setelah dilakukan tinjauan manajemen dan didapatkan masalah yang tidak
dapat diselesaikan ditingkat puskesmas, maka masalah tersebut dirujuk ke
Dinas Kesehatan Kabupaten dan stakeholder terkait.
g Perubahan terhadap kebijakan mutu
Kebijakan mutu adalah pernyataan resmi puskesmas yang memuat komitmen
mutu dan kepedulian semua karyawan di puskesmas, stakeholder dan
pelanggan/masyarakat. Perubahan dilakukan bila mana ada perbaikan dan
kebijakan dari sasaran mutu yang lampau.
h Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu
sistem pelayanan
Kegiatan tinjauan manajemen mutu yang telah dilakukan memberikan dampak
twrhadap sistem manajemen mutu yang sudah ada, bila diperlukan perubahan
dilakukan perbaikan terhadap sistem manajemen mutu tersebut.
C. Luaran Tinjauan Manajemen

1. Hasil tinjauan manajemen dibagikan kepada pihak-pihak yang berkepentingan .
2. Hasil tinjauan manajemen memuat keputusan-keputusan/kesimpulan mengenai
tindakan-tindakan yang perlu diambil untuk perbaikan.
3. Tata cara melaksanakan tinjauan manajemen diurikan dalam prosedur tinjauan
manajemen.
9
202
2
Hasil keluaran tinjauan manajemen, meliputi:

1. Peningkatan efektifitas sistem manajemen mutu
2. Sistem manajemen mutu menjadikan pelayanan di UPT Puskesmas Puruk Cahu
Seberang menjadi lebih baik
3. Peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan
4. Pelayanan harus menjadi lebih baik agar masalah yang timbul dalam pelayanan
tidak terulang kembali. Identifikasi perubahan-perubahan, termasuk penyediaan
sumber daya yang perlu dilakukan sehingga dapat mengjhasilkan suatu solusi untuk
dilakukan upaya perbaikan seperti pengadaan alat-alat dan pemeliharaan atau
upaya lainnya yang tidak terselesaikan di puskesmas diteruskan ke Dinas
Kesehatan Kabupaten.
10
202
2
BAB V
KESELAMATAN PASIEN
A. Latar Belakang
Puskesmas sebagai ujung tombak pelayanan kesehatan masyarakat dan gate keeper
pada pelayanan kesehatan formal dan penapis rujukan, harus dapat memberikan pelayanan
bermutu sesuai dengan standar pelayanan maupun standar kompetensi sehingga dapat
menjamin keselamatan pasien. Keselamatan tersebut sangatlah penting untuk dilaksanakan
di setiap puskesmas. Namun harus diakui kegiatan institusi puskesmas dapat berjalan
apabila ada pasien. Karena itu keselamatan pasien merupakan prioritas utama untuk
dilaksanakan dan hal tersebut terkait dengan isu mutu dan citra puskesmas. Keselamatan
pasien puskesmas adalah suatu sistem dimana puskesmas membuat asuhan pasien lebih
aman yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan
dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan
tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan
mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
B. Tujuan
1. Tujuan Umum Sebagai pedoman bagi Puskesmas Puruk Cahu Seberang untuk
dapat melaksanakan program keselamatan pasien dalam upaya meningkatkan
mutu pelayanan puskesmas.
2. Tujuan Khusus
a Terciptanya budaya keselamatan pasien di Puskesmas Puruk Cahu Seberang .
b Menciptakan lingkungan yang aman bagi karyawan dan pengunjung Puskesmas
Puruk Cahu Seberang .
c Sebagai acuan yang jelas bagi Puskesmas Puruk Cahu Seberang dalam
mengambil keputusan terhadap keputusan pasien.
d Sebagai acuan bagi tenaga klinis dalam meningkatkan keselamatan pasien.
e Terlaksananya program keselamatan pasien secara sistematis dan terarah.
C. Standar Keselamatan Pasien

Insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut insiden adalah setiap kejadian
yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan
cedera yang dapat dicegah pada pasien, terdiri dari Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian
Nyaris Cedera, Kejadian Tidak Cedera dan Kejadian Potensial Cedera.
WHO resmi menerbitkan sembilan solusi keselamatan pasien yaitu :
1. Perhatikan nama obat, rupa dan ucapan mirip.
2. Pastikan identifikasi pasien.
7
202
2
3. Komunikasi secara benar saat serah terima pengoperasian pasien.

4. Pastikan tindakan yang benar pada sisi tubuh yang benar.
5. Kendalikan cairan elektrolit pekat.
6. Pastikan akurasi pemberian obat pada pengalihan layanan.
7. Hindari salah kateter dan salah sambung tube.
8. Gunakan alat injeksi sekali pakai.
9. Tingkatkan kebersihan tangan.
Mengingat masalah keselamatan pasien merupakan masalah yang perlu ditangani
segera maka diperlukan standar keselamatan pasien di Puskesmas Puruk Cahu Seberang
yang dijadikan acuan.
Adapun standar keselamatan pasien terdiri dari tujuh standar :
1. Hak pasien.
2. Mendididik pasien dan keluarga.
3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan.
4. Penggunaan metoda metoda peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan
program peningkatan keselamatan pasien.
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien.
6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien.
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien
1. Hak pasien Pasien dan keluarganya mempunyai hak untuk mendapatkan informasi
tentang rencana dan hasil pelayanan termasuk kemungkinan terjadinya Kejadian
Tidak Diharapkan. Kriteria :
a. Harus ada dokter penanggung jawab pelayanan.
b. Dokter penanggung jawab pelayanan wajib membuat rencana pelayanan
c. Dokter penanggung jawab pelayanan wajib memberikan penjelasan secara jelas
dan benar kepada pasien dan keluarganya tentang rencana dan hasil pelayanan,
pengobatan atau prosedur untuk pasien termasuk kemungkinan terjadinya
Kejadian Tidak Diharapkan.
2. Mendidik pasien dan keluarga Puskesmas harus mendidik pasien dan keluarganya
tentang kewajiban dan tanggung jawab pasien dalam asuhan pasien Kriteria :
Keselamatan dalam pemberian pelayanan dapat ditingkatkan dengan keterlibatan
pasien yang merupakan partner dalam proses pelayanan. Dengan pendidikan
tersebut diharapkan pasien dan keluarga dapat :
a. Memberikan informasi yang benar, jelas, lengkap dan jujur.
b. Mengetahui kewajiban dan tanggung jawab pasien dan keluarga.
c. Mengajukan pertanyaan-pertanyaan untuk hal yang tidak dimengerti
d. Memahami dan menerima konsekuensi pelayanan.
8
202
2
e. Mematuhi instruksi dan menghormati peraturan Puskesmas.

f. Memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa.
g. Memenuhi kewajiban finansial yang disepakati
3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan Puskesmas menjamin
kesinambungan pelayanan dan menjamin koordinasi antar tenaga dan antar unit
pelayanan. Kriteria :
a. Terdapat koordinasi pelayanan secara menyeluruh mulai dari saat pasien masuk,
pemeriksaan, diagnosis, perencanaan pelayanan, tindakan pengobatan, rujukan
dan saat pasien keluar dari Puskesmas.
b. Terdapat koordinasi pelayanan yang disesuaikan dengan kebutuhan pasien dan
kelayakan sumber daya secara berkesinambungan sehingga pada seluruh tahap
pelayanan transisi antar unit pelayanan dapat berjalan baik dan lancar.
c. Terdapat koordinasi pelayanan yang mencakup peningkatan komunikasi untuk
memfasilitasi dukungan keluarga, pelayanan keperawatan, pelayanan sosial,
konsultasi dan rujukan, pelayanan kesehatan primer dan tindak lanjut lainnya.
d. Terdapat komunikasi dan transfer informasi antar profesi kesehatan sehingga
dapat tercapainya proses koordinasi tanpa hambatan, aman dan efektif.
4. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan
program peningkatan keselamatan pasien Puskesmas harus mendesign proses baru
atau memperbaiki proses yang ada, memonitor dan mengevaluasi kinerja melalui
pengumpulan data, menganalisis secara intensif Kejadian Tidak Diharapkan, dan
melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja serta keselamatan pasien. Kriteria:
a. Setiap puskesmas harus melakukan proses perancangan (design) yang baik,
mengacu pada visi, misi, dan sakit tujuan puskesmas, kebutuhan pasien, petugas
pelayanan kesehatan, kaidah klinis terkini, praktik bisnis yang sehat, dan faktor-
faktor lain yang berpotensi risiko bagi pasien sesuai dengan ”Tujuh Langkah
Menuju Keselamatan Pasien Puskesmas Puruk Cahu Seberang”.
b. Setiap puskesmas harus melakukan pengumpulan data kinerja yang antara lain
terkait dengan : pelaporan insiden, akreditasi, manajemen risiko, utilisasi, mutu
pelayanan, keuangan.
c. Setiap puskesmas harus melakukan evaluasi intensif terkait dengan semua
Kejadian Tidak Diharapkan, dan secara proaktif melakukan evaluasi satu proses
kasus risiko tinggi.
d. Setiap puskesmas harus menggunakan semua data dan informasi hasil analisis
untuk menentukan perubahan sistem yang diperlukan, agar kinerja dan
keselamatan pasien terjamin.
9
202
2
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien

a. Pimpinan mendorong dan menjamin implementasi program keselamatan pasien
secara terintegrasi dalam organisasi melalui penerapan “Tujuh Langkah Menuju
Keselamatan Pasien Puskesmas Puruk Cahu Seberang”.
b. Pimpinan menjamin berlangsungnya program proaktif untuk identifikasi risiko
keselamatan pasien dan program menekan atau mengurangi Kejadian Tidak
Diharapkan.
c. Pimpinan mendorong dan menumbuhkan komunikasi dan koordinasi antar unit
dan individu berkaitan
d. Dengan pengambilan keputusan tentang keselamatan pasien.
e. Pimpinan mengalokasikan sumber daya yang adekuat untuk mengukur, mengkaji,
dan meningkatkan kinerja rumah sakit serta meningkatkan keselamatan pasien.
f. Pimpinan mengukur dan mengkaji efektifitas kontribusinya dalam meningkatkan
kinerja rumah sakit dan keselamatan pasien. Kriteria :
1) Terdapat tim antar disiplin untuk mengelola program keselamatan pasien.
2) Tersedia program proaktif untuk identifikasi risiko keselamatan dan program
meminimalkan insiden, yang mencakup jenis-jenis Kejadian yang memerlukan
perhatian, mulai dari “Kejadian Nyaris Cedera” (Near miss) sampai dengan
“Kejadian Tidak Diharapkan’ ( Adverse event).
3) Tersedia mekanisme kerja untuk menjamin bahwa semua komponen dari
rumah sakit terintegrasi dan berpartisipasi dalam program keselamatan
pasien.
4) Tersedia prosedur “cepat-tanggap” terhadap insiden, termasuk asuhan
kepada pasien yang terkena musibah, membatasi risiko pada orang lain dan
penyampaian informasi yang benar dan jelas untuk keperluan analisis.
5) Tersedia mekanisme pelaporan internal dan eksternal berkaitan dengan
insiden termasuk penyediaan informasi yang benar dan jelas tentang Analisis
Akar Masalah (RCA) “Kejadian Nyaris Cedera” (Near miss) dan “Kejadian
Sentinel’ pada saat program keselamatan pasien mulai dilaksanakan.
6) Tersedia mekanisme untuk menangani berbagai jenis insiden, misalnya
menangani “Kejadian Sentinel” (Sentinel Event) atau kegiatan proaktif untuk
memperkecil risiko, termasuk mekanisme untuk mendukung staf dalam kaitan
dengan “Kejadian Sentinel”.
7) Terdapat kolaborasi dan komunikasi terbuka secara sukarela antar unit dan
antar pengelola pelayanan di dalam rumah sakit dengan pendekatan antar
disiplin.
8) Tersedia sumber daya dan sistem informasi yang dibutuhkan dalam kegiatan
10
202
2
perbaikan kinerja rumah sakit dan perbaikan keselamatan pasien, termasuk

evaluasi berkala terhadap kecukupan sumber daya tersebut.
9) Tersedia sasaran terukur, dan pengumpulan informasi menggunakan kriteria
objektif untuk mengevaluasi efektivitas perbaikan kinerja rumah sakit dan
keselamatan pasien, termasuk rencana tindak lanjut dan implementasinya.
6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien Standar :
a. Puskesmas memiliki proses pendidikan, pelatihan dan orientasi untuk setiap
jabatan mencakup keterkaitan jabatan dengan keselamatan pasien secara jelas
b. Puskesmas menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan yang berkelanjutan
untuk meningkatkan dan memelihara kompetensi staf serta mendukung
pendekatan interdisiplin dalam pelayanan pasien. Kriteria :
1) Setiap puskesmas harus memiliki program pendidikan, pelatihan dan orientasi
bagi staf baru yang memuat topik keselamatan pasien sesuai dengan
tugasnya masing-masing.
2) Setiap puskesmas harus mengintegrasikan topik keselamatan pasien dalam
setiap kegiatan inservice training dan memberi pedoman yang jelas tentang
pelaporan insiden.
3) Setiap puskesmas harus menyelenggarakan pelatihan tentang kerjasama
kelompok (teamwork) guna mendukung pendekatan interdisiplin dan
kolaboratif dalam rangka melayani pasien.
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staff untuk mencapai keselamatan pasien
a. Puskesmas merencanakan dan mendesain proses manajemen informasi
keselamatan pasien untuk memenuhi kebutuhan informasi internal dan eksternal.
b. Transmisi data dan informasi harus tepat waktu dan akurat. Kriteria :
1) Perlu disediakan anggaran untuk merencanakan dan mendesain proses
manajemen untuk memperoleh data dan informasi tentang hal-hal terkait
dengan keselamatan pasien.
2) Tersedia mekanisme identifikasi masalah dan kendala komunikasi untuk
merevisi manajemen informasi yang ada.
B. Indikator Keselamatan Pasien

Indikator keselamatan di Puskesmas Tanggul meliputi :
1. Tidak Terjadinya Kesalahan Identifikasi Pasien Puskesmas mengembangkan suatu
pendekatan untuk memperbaiki / meningkatkan ketelitian identifikasi pasien. Keliru
mengidentifikasi pasien terjadi hampir di semua aspek diagnosis dan pengobatan .
Tujuan :
a. Mengidentifikasi dengan benar.
b. Mencocokkan layanan dengan pasien tersebut.
11
202
2
c. Petugas harus melakukan identifikasi pada saat : · Pemberian obat. · Pemberian

darah / produk darah. · Pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan
klinis. · Sebelum memberikan pengobatan. · Sebelum memberikan tindakan.
2. Peningkatan Komunikasi Yang Efektif Maksud dan tujuan :
• Mengurangi kesalahan
• Menghasilkan peningkatan Keselamatan Pasien Komunikasi Efektif:
Ø Komunikasi Verbal (Write Down/ Tulis, Read Back/ Baca Kembali, Confirmation/
Konfirmasi) Komunikasi verbal menerapkan TBK (T ulis – Baca - Konfirmasi
kembali. Dilakukan saat menerima Instruksi verbal / Lisan dan saat menerima
informasi hasil tes kritis secara verbal / lisan
Ø SBAR (Situation – Background – Assessment – Recommendation) Pendekatan
sistematik untuk memperbaiki komunikasi diantara tenaga kesehatan. Berlaku
untuk semua petugas saat melakukan pelaporan
Ø Singkatan terstandar Gunakan singkatan yang sudah terstandar. Tulis kata
dengan lengkap bila tidak ada dalam daftar singkatan.
3. Tidak Terjadinya Kesalahan Pemberian Obat Kepada Pasien Obat yg Perlu
diwaspadai :
Ø Elektrolit konsentrat
Ø NORUM (Nama Obat dan Rupa Ucapan Mirip) atau LASA (Look Alike Sound Alike)
Ø Obat yang berkatagori tersebut diatas, merupakan obat yang sering menyebabkan
Kecelakaan Tak Disengaja ( KTD) dan/ atau kejadian Sentinel Macam kesalahan bisa
terjadi : v Secara tidak sengaja v Bila petugas tidak mendapatkan orientasi sebelum
ditugaskan v Pada keadaan gawat darurat
4. Tidak Terjadinya Kesalahan Prosedur Tindakan Medis dan Keperawatan Puskesmas
mengembangkan suatu pendekatan untuk memperbaiki/ meningkatkan ketelitian
identifikasi pasien. Penandaan yang jelas dan dapat dimengerti untuk identifikasi
lokasi operasi dan melibatkan pasien didalam proses penandaan Checklist atau
proses lain untuk memverifikasi saat preoperasi tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat
pasien dan semua dokumen serta peralatan yang diperlukan tersedia, tepat dan
fungsional. Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat prosedur "sebelum
insisi/time out" tepat sebelum dimulainya suatu prosedur/tindakan pembedahan.
Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung keseragaman proses untuk
memastikan tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien, Termasuk prosedur medis
dan tindakan pengobatan gigi/dental.
5. Pengurangan Terjadinya Resiko Infeksi di Puskesmas Tantangan terbesar dalam
pelayanan kesehatan Peningkatan biaya untuk mengatasi infeksi yang terkait
pelayanan kesehatan:
12
202
2
Ø Keprihatinan besar bagi pasien maupun para profesional pelayanan kesehatan.

Ø Pokok pokok eliminasi : memakai Pedoman Hand Hygiene dari WHO
6. Tidak Terjadinya Pasien Jatuh Definisi : Adalah jatuhnya pasien dari tempat tidur ke
lantai dan/ atau tempat lainnya yang lebih rendah pada saat istirahat maupun saat
pasien terjaga yang tidak disebabkan oleh penyakit stroke, epilepsi, dll atau bahaya
karena terlalu banyak aktifitas. Langkah Pencegahan Pasien Risiko Jatuh :
Ø Anjurkan pasien meminta bantuan yang diperlukan
Ø Anjurkan pasien untuk memakai alas kaki anti slip
Ø Sediakan kursi roda yang terkunci di samping tempat tidur pasien
Ø Pastikan bahwa jalur ke kamar kecil bebas dari hambatan dan terang
Ø Pastikan lorong bebas hambatan
Ø Tempatkan alat bantu seperti walkers/tongkat dalam jangkauan pasien
Ø Pasang Bedside rel
Ø Evaluasi kursi dan tinggi tempat tidur
13
202
2
BAB VI
MANAJEMEN SUMBER DAYA
Untuk dapat menjalankan Sistem Manajemen Mutu, maka puskesmas memastikan
sumber daya yang dimiliki dapat dikelola dengan baik, sesuai dengan pola ketenagaan.
Sumber daya tersebut berupa sumber daya manusia, sumber daya dalam bentuk
infrastruktur/sarana dan sumber daya dalam bentuk lingkungan kerja.
A. Penyediaan Sumber Daya

Kepala puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk
penyelenggaraan pelayanan di puskesmas. Penyediaan sumber daya meliputi baik untuk
penyelenggaraan Administasi Manajemen, Penyelenggaraan UKP maupun Pelayanan Klinis.
B. Manajemen Sumber Daya Manusia

Penyediaan sumber daya manusia, di UPT Puskesmas Puruk Cahu Seberang terlatih
dan kompoten yang meliputi; proses rekutmen, proses kredensial, proses pelatihan dan
peningkatan kopetensi di atur dokumen Sistem Manajemen Mutu.
Pedoman pengelolaan sumber manusia ini menerangkan pemastian tentang sumber
daya manusia yang kompeten yang menerapkan Sistem Manajemen Mutu di puskesmas.
Kepala puskesmas bertangguang jawab untuk:
1. Bertangguang jawab untuk menyediakan sumber daya manusia yang dibutuhkan dan
pengelolaannya
2. Menetapkan standar kompetensi semua karyawan yang ada
3. Menganalisa kompetensi semua karyawan yang ada
4. Menyediakan pola ketenagaan puskesmas
5. Mengembangkan kompetensi karyawan
6. Menetapkan persyaratan personil yang terlibat dalam pelayanan kesehatan yang
bermutu berdasarkan kesesuaian tingkat pendidikan, pelatihan, kemampuan dan
pengalaman
7. Menindak lanjuti perbeadaan antara kompetensi personil dengan persyaratan/standar
kompetensi melalui pendidikan atau pelatihan sarta pembinaaan sesuai bidangnya
atau penugasan baru
8. Meningkatkan keterlibatan dan kepedulian karyawan dalam pencapaian sasaran
mutu melalui pembinaan karyawan baik formal atau non formal agar tercapainya
kepuasan pelanggan
9. Melakukan evaluasi terhadap efektifitas dari pelatihan yang di lakukan
10. Memelihara cacatan pendidikan, pelatihan, keterampilan dan pengalaman yang
sesuai.
7
202
2
C. Infrastruktur
Pengelolaan infrastruktur di UPT Puskesmas Puruk Cahu Seberang berdasarkan
Lampiran Peraturan Mentari Nomor 75 Tahun 2014 Tentang Satu Kesehatan
Masyarakat dan dijelaskan sebagai berikut:
1. Persyaratan Lokasi Puskesmas
a. Geografis
UPT Puskesmas Puruk Cahu Seberang tidak didirikan dilokasi yang berbahaya
yaitu: tidak di tepi lereng, tidak dengan kaki gunung, tidak dekat dengan anak
suangai, tidak dekat petahan aktif, tidak di daerah rawan tsunami, tidak di
daerah rawan banjir, tidak dalam zona topan dan tidak didaerah rawan badai.
b. Aksesibilitas untuk Jalur Transportasi
UPT Puskesmas Puruk Cahu Seberang didirikan dilokasi yang mudah di
jangkau oleh masyarakat dan dapat di akses dengan mudah mengguanakan
transportasi umum.
c. Kontur Tanah
Pada perencanaan awal pendiri UPT Puskesmas Puruk Cahu Seberang struktur
kontur tanah menjadi perhatian lebih yaitu harus dalam kondisi stabil karena
mrmpunyai pengaruh penting terhadap sistem drainase, kondisi jalan terhadap
tampak bangunan dan lain-lain.
d. Fasilitas Parkir
Perencangan dan perencanaaan prasarana parkir di UPT Puskesmas Puruk
Cahu Seberang terus diperbaiki, masih dalam tahap penyesuaian dan perbaikan
karena disesuaikan dengan kondisi lokasi dan prasarana parkir kendaraan yang
menyita banyak lahan.
e. Fasilitas Keamanan
Perencangan dan perencanaaan prasarana keamanan di UPT Puskesmas
Puruk Cahu Seberang masih dalam tahap perbaikan terutama penggunaan
pagar di sekeliling lokasi puskesmas untuk mendukung pencegahan dan
penanggulangan keamanan.
f. Ketersediaan titik Publik
UPT Puskesmas Puruk Cahu Seberang sebagai salah satu fasilitas pelayanan
kesehatan membutuhkan air besih, pembuang air kotor/limbah, listrik dan jalur
telepon dan mengupayakan selalu tersedia untuk kebutuhan pelayanan
g. Pengelolaan Kesehatan Lingkungan
UPT Puskesmas Puruk Cahu Seberang telah menyediakan fasilitas khusus
untuk pengelolaan kesehatan Lingkungan antara lain: air bersih dan
pengelolaan limbah padat dan cair yang bersifat infeksi dan non infeksi.
8
202
2
2. Persyaratan Bangunan Puskesmas

a. Arsitektur Banguan
1) Tata Ruang Banguan
Rancangan tata ruang/banguanan UPT Puskesmas Puruk Cahu Seberang
memperhatikan fungsinya sebagai fasilitas pelayanan kesehatan yang
sesuai dengan peruntukan lokasi yang diatur dalam rencana tata ruang
wilayah (RT/RW) dan mengikuti peraturan tata ruang daerah.
2) Desain
Tata letak ruang pelayanan di UPT Puskesmas Puruk Cahu Seberang diatur
dengan memperhatikan zona puskesmas sebagai fasilitas pelayanan
kesehatan. Tata letak ruang diatur dan dikelompokkan dengan
memperhatikan zona infeksius dan non infeksius. Zona ruangan diatur juga
menurut privasi dan pelayanan, pencahayaan dan menyediakan fasilitas
pendingin untuk menyimpan obat khusus dan vaksin.
3) Ruang
Jumlah dan jenis ruangan di UPT Puskesmas Puruk Cahu Seberang
ditentukan melalui analisis kebutuhan ruang berdasarkan pelayanan yang
diselenggarakan dan ketersediaan sumber daya.
Tabel Tata Ruang Banguanan UPT Puskesmas Puruk Cahu Seberang
No Nama Ruang Keterangan
Ruang Administrasi
1. Ruang TU Administrasi Kantor
2. Ruang Kepala Puskesmas Ruang Kepala Puskesmas
3. Ruang Program Ruang Pel. Program
Ruang Pelayanan
4. Ruang Tunggu Ruang Tunggu Pasien
5. Ruangan Pendaftaran dan Rekam Medik Pendaftaran Pasien
6. Ruang Tindakan Tindakan Medis
7. Ruang Pemeriksaan Umum Pemeriksaan Umum
8. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut Pemeriksaan Gigi
9. Ruang Kesehatan KIA-KB/MTBS KIA-KB dan MTBS
10. Laboratorium Laboratorium
11. Ruang Program Promosi Kesehatan, Imunisasi, Gizi Konsultasi dan Konseling
12. Ruang TB Paru Konseling dan Rawat Jalan
Psien TB Paru
13. Ruang Farmasi Penerimaan Resep dan
Penyerahan Obat
Pendukung
14. Parkir kendaraan roda 2 dan garasi untuk Garasi dan Tempat Parkir
ambulance/Puskesmas Keliling
9
202
2
4) Perasayaratan Komponen Banguanan Dan Material

Banguan UPT Puskesmas Puruk Cahu Seberang senantiasa
memperhatikan barang material serta pemeliharaannya seperti : atap, langit-
langit, dinding, lantai, pintu dan jendela, serta kamar mandi/WC, meskipun
masih banyak kekurangan karena disesuaikan dengan kempuan Pemerintah
Daerah.
b. Struktur Bangunan
Struktur bangunan UPT Puskesmas Puruk Cahu Seberang direncanakan
kuat/kokoh dan stabil dalam menahan beban dan memenuhi aspek pelayanan
yang mempertimbangkan fungsi bangunan. Prasarana, tersedia prasarana
puskesmas sesuai kebutuhan yang terdiri dari: ventilasi, pencahayaan, sanitasi,
kelistrikan, komunikasi, gas medik (O 2), proteksi kebakaran, tangga dan
ambulance.
Pedoman prasarana ini menjelaskan prasarana yang berpengaruh dalam Sistem
Manajemen Mutu di puskesmas.
a. Wawenang dan Tngguang Jawab
1) Kepala Puskesmas menetapkan dan menyediakan sarana dan prasarana
yang diperlukan dan mempengaruhi kepuasan pelayanan puskesmas.
2) Koordinator Pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/Ka. TU dan
Koordinator Upaya Pelayanan : Memastikan pemeliharaan sarana dan
prasarana untuk mendukung pelayanan puskesmas. Memastikan sarana,
prasarana yang digunakan di unit kerja, sesuai petunjuk kerja/SOP yang telah
ditetapkan.
b. Kebijakan
1) Puskesmas menetapkan, menyediakan, memelihara prasarana yang
diperlukan untuk mencapai kesesuaian pelayanan.
2) Prasarana tersebut meliputi: gedung, tempat kerja, peralatan tilitas, peralatan
kesehatan, peralatan-peralatan pembantu pelayanan pasien dilingkungan
puskesmas.
c. Dokumen Terkait
1) SOP pemeliharaan kerja
2) SOP pemeliharaan sarana dan prasarana
2. Peralatan
UPT Puskesmas Puruk Cahu Seberang sebagai puskesmas rawat jalan
menyediakan peralatan yang tersedia di setiap ruangan.
a. Tersedianya peralatan medis dan non medis sesuai jenis pelayanan yang
disediakan.
10
202
2
b. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap peralatan medis dan non medis.
c. Dilakukan monotoring terhadap pemeliharaan peralatan medis dan non medis.
d. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monotoring.
e. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non medis yang perlu di kalibrasi.
f. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan ijin, memiliki ijin yang berlaku.
B. Lingkungan Kerja
Lingkungan kerja di UPT Puskesmas Puruk Cahu Seberang berperan terhadap
terciptanya perkerjaan yang bermutu dengan memadainya fasilitas kesahatan maupun
sarana itu mendukung pekerjaan dan situasi cukup aman dan kondusif berada di daerah
kelurahan Puruk Cahu yang disekitarnya terdapat beberapa instasi pemerintah lainnya.
Pedoman lingkungan kerja ini menjelaskan Lingkungan kerja yang berpengaruh dalam
Sisistem Manajemen Mutu
1. Wawenang dan Tangguang Jawab
a. Kepala Puskesmas
Menetapkan dan menyediakan Lingkungan kerja yang diperlukan dan
mempengaruhi kepuasan pelayanan puskesmas.
b. Koordinator Pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/Ka. TU dan Koordinator
Upaya Pelayanan :
1) Memastikan pemeliharaan lingkungan kerja dilaksanakan untuk mendukung
pelayanan puskesmas.
2) Memelihara lingkungan kerja untuk mencapai kesesuaian pelayanan
3) Menjaga kebersihan, kerapian dan kenyamanan lingkungan kerja di unit kerja
2. Kebijakan
a. Puskesmas menetapkan, menyediakan lingkungan kerja yang diperlukan untuk
mencapai kesesuaian pelayanan.
b. Puskesmas mengidentifikasi dan mengatur unsur-unsur lingkungan kerja yang
dibutuhkan untuk mencapai kesesuaian pelayana dengan cara manjaga
kebersihan lingkungan tempat kerja dan menjaga kondisi ruang kerja.
11
202
2
BAB VII
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, Akses dan Pengukuran Kinerja
Pimpinan Puskesmad Dan Penanguang Jawab Puskesmas yang disusun
berdasarkan analisis kebutuhan serta harapan masyarakat yang dituangkandalam
rencana kegiatan program.
2. Proses yang Berhubungan Dengan Sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
Dalam pelaksanaan kegiatan dilakukan pembahasan konsultasif dengan
masyarakat, kelompok masyarakat maupun individu yang menjadi sasaran
kegiatan oleh Penangung Jawab UKM Puskesmas dan pelaksana untuk
mengetahui dan menangapi. Untuk meningkatkan pelayanan kepada
masyarakat dan sasaran kegiatan diperlukan umpan balik dari masyarakat dan
sasaran kegiatan untuk melakukan penyesuaian dan perbaikan-perbaikan
dalam pelaksanaan kegiatan-kegiatan UKM Puskesmas. Umpan balik dapat
diperoleh melalui pembahasan atau pertemuan konsultasif dengan tokoh
masyarakat, kelompok masyarakat atau individu yang merupakan sasaran
program atau forum-forum yang ada, misalnya badan penyantun puskesmas,
konsul kesehatan masyarakat dan forum-forum komunikasi yang lain.
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Penangung Jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi dan menanggapi
pelanggaran inovatif perbaikan penyelenggaraan kegiatan UKM Puskesmas
sesuai dengan perkembangan kebutuhan dan harapan masyarakat, perubahan
regulasi, perkembangan teknologi, maka dapat dilakukan upaya-upaya inovatif
untuk memperbaiki perencanaan maupun pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas.
c. Komunikasi dengan sasaran
d. Usulan-usulan inovatif untuk perbaikan dapat diperoleh melalui
masukan dari masyarakat, tokoh masyarakat, forum-forum komunikasi dengan
masyarakat, lintas program maupun lintas sektor terkait.
3. Penyelengaraan UKM
a. Pengendalian Proses Penyelengaraan Upaya
Agar tujuan program tercapai dan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas dapat
memenuhi harapan dan kebutuhan masyarakat, maka Kepala Puskesmas,
Penanguang Jawab dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas melaksanakan
kegiatan sesuai dengan pedoman dan rencana kegiatanyang telah disusun
7
202
2
berdasarkan kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran kepada

masyarakat, kelompok masyarakat, maupun individu yang menjadi sasaran.
b. Validasi Proses Penyelenggaraan Upaya
1) Kepala Puskesmas dan Penanguang jawab UKM Puskesmas memastikan
jadwal kegiatan, petugas pelaksana yang kompeten untuk melaksanakan dan
proses pelaksanaan kegiatan sesuai dengan harapan dan kebutuhan
masyarakat.
2) Agar kegiatan dapat dilaksanakan dengan baik, tujuan, langkah-langkah
kegiatan dan jadwal kegiatan perlu diinformasikan
c. Identifikasi dan Mampu Telusur
1) Masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran, lintas
program dan lintas sektor terkait mendapat akses informasi yang jelas tentang
kegiatan-kegiatan, tujuan, tahapan dan jadwal pelaksanaan kegiatan
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran perlu
mendapatkan informasi tentang kegiatan-kegiatan yang akan dilaksanakan,
tujuan, tahapan dan jadwal pelaksanaan, sehingga dapat menyesuaikan
dengan kebutuhan dan harapan mereka dan menjamin pelaksanaan kegiatan
tepat sasaran dan tepat waktu.
2) Lintas program dan lintas sektor terkait juga perlu mendapatkan informasi
tentang kegiatan UKM Puskesmas, tujuan, tahapan dan jadwal kegiatan,
sehingga dapat memberikan kontribusi yang optimal dalam pencapaian tujuan
UKM Puskesmas.
d. Hak dan Kewajiban Sasaran
sasaran kegiatan UKM Puskesmas memperoleh akses yang mudah untuk tepat
waktu berperan aktif pada saat pelaksanaan kegiatan.
1) Keberhasilan pelaksanan kegiatan UKM Puskesmas tergantung pada peran
aktif masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran.
Penanguang Jawab UKM Puskesmas dan pelaksana kegiatan mengupayakan
kemudahan bagi sasaran untuk mengakses informasi tentang kegiatan ,
maupun untuk berperan aktif dalam pelaksanaan kegiatan dan memberikan
umpan balik tentang pelaksanaan kegiatan.
2) Penjadwalan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas disepakati bersama
dengan memperhatikan masukan pelanggan dandilaksanakan tepat waktu
sesuai dengan rencana.
e. Manajemen Resiko dan Keselamatan
8
202
2
4. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM:

a. Umum
Untuk memastikan keefektifan sistem manajemen mutu UPT Puskesmas Puruk
Cahu Seberang diperbaiki secara terus-menerus, termasuk untuk memberi bukti
kesesuaian layanan serta kesesuaian sistem mutu manajemen maka dilakukan
perencanaan dan upaya penerapan proses-proses pemantauan, pengukuran,
analisa dan perbaikan yang diperkukan.
b. Pemantauan dan Pengukuran:
1) Kepuasan Pelanggan
Ada umpan balik dan tindak lanjut terhadap keluhan masyarakat, kelompok
masyarakat, individu yang menjadi sasaran umpan balik yang berkepuasan
maupun ketiadak puasan sasaran yang berapa keluhan diperlukan untuk
melakukan perbaikan, baik dalam pengelolaan maupun pelaksanaan
kegiatan agar sesuai dengan kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran.
a) Keluhan masyarakat/sasaran dapat di peroleh secara pasif, yaitu
masyarakat/sasaran menyampaikan langsung dengan kehendak sendiri
kepada Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab atau Pelaksana, ataupun
secara aktif dilakukan oleh Puskesmas.
b) Tata cara untuk memperoleh keluhan masyarakat/sasaran dapat
dilakukan dengan menyediakan media Komunikasi untuk menerima
keluhan, misalnya melalui sms, kotak saran, pertemuan dengan tokoh
masyarakat maupun forum-forum Komunikasi dengan masayarakat.
c) Tindak lanjut dilakukan secara rasional sesuai dengan ketersediaan
sumber daya yang ada di Puskesmas.
2) Pemantauan dan pengukuran proses
Kinerja UKM Puskesmas dievaluasi dan di analisis, serta ditindaklanjuti
sebagai bahan perbaikan untuk menilai apakah pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas mencapai tujuan yang diharapkandan apakah sesuai dengan
kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran perlu dilakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan kegiatan.
a) Evaluasi dilakukan dengan adanya indikator-indikator serta target-target
pencapaian yang jelas.
b) Indikator dan target yang harus dicapai ditetapkan berdasarkan Standar
Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, Kebijakan/Pedoman dari Kementrian
Kesehatan, Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Provinsi Dan
Kebijakan /Pedoman dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk masing-
masing UKM Puskesmas.
9
202
2
c) Hasil evaluasi tindaklanjuti dalam bentuk perbaikan-perbaiakn dalam

pengelolaan maupun pelaksanaan kegiatan,
d) Indikator dan target yang harus dicapai ditetapkan berdasarkan pedoman
masing-masing UKM Puskesmas.
e) Evaluasi meliputi pengumpulan, pengulahan dan analisis data terhadap
indikator kinerja UKM Puskesmas.
3) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
a) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
b) Analisis data
c) Peningkatan berkelanjutan
d) Tindakan korektif
e) Tindakan preventif
4) Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial meliputi:
a) Pelayanan Promosi Kesehatan;
b) Pelayanan Kesehatan Lingkungan;
c) Pelayanan KIA-KB;
d) Pelayanan Gizi;
e) Pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit; dan
Kegiatan-kegiatan dalam setap UKM Puskesmas disusun oleh Kepala
Puskesmas dan Penanguang Jawab UKM Puskesmas tidak hanya mengacu
pada pedoman atau acuan yang suadah ditetapkan oleh Kementrian
Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, maupun Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota, tetapi perlu memperhatikan kebutuhan dan harapan
masyarakat terutama sasaran program.
Kebutuhan dan harapan masyarakat maupun sasaran dari UKM Puskesmas
dapat diidentifikasi melalui survey, kotak saran, maupun tamu muka dengan
tokoh masyarakat.
Komunikasi perlu dilakukan untuk menyampaikan informasi tentang UKM
Puskesmas kepada masyarakat, kelompok masyarakat maupun individu
yang menjadi sasaran.
Komunikasi dan koordinasi perlu dilakukan kepada lintas program maupun
lintas sektoral terkait.
10
202
2
B. Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)

1. Perencanaan Pelayanan Klinis
UPT Puskesmas Puruk Cahu Seberang menetapkan dan merencanakan agar
realisasi pelayanan konsisten dengan persyaratan-persyaratan dari Sistem
Manajemen Mutu, serta telah didokumentasikan dalam bentuk yang sesuai dengan
metode-metode o[perasional yang digunakan oleh puskesmas.
Menetapkan hal-hal berikut secara tepat dalam perencanaan proses untuk realisasi
pelayanan:
a. Sasaran Mutu untuk pelayanan,
b. Kebutuhan menetapkan proses-proses dan dokumentasi serta memberikan
sumber-sumer daya dan fsilitas terhadap pelayanan,
c. Aktifitas-aktivitas verifikasi dan validasi serta kriteria untuk pelayanan,
d. Catatan-catatan yang diperlukan agar memberikan kesesuaian dari proses-proses
pelayanan yang dihasilkan.
Dokumen terkait:
1) Prosedur pengendalian pelayanan rawat jalan
2) Prosedur pengendalian pelayanan penunjang
3) Prosedur pengendalian program
2. Proses Yang Berhubungan Dengan Pelanggan
a. Penentuan persyaratan-persayaratan yang berkaitan dengan produk
Kepala Puskesmas memastikan proses yang berhubungan dengan pelanggan
untuk memenuhi kepuasan pelanggan sesuai Sistem Manajemen Mutu.
Management Representative mengidentifikasi dan memastikan persyaratan
pelangan untuk dipenuhi sesuai dengan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
dan menjamin pemenuhan persyaratan pelanggan. Penanggung jawab unit
pelayanan terkait melaksanakan pelayanan sesuai dengan sasaran mutu untuk
memenuhi persyaratan pelangan dan melakukan perbaikan untuk memenuhi
persayaratan pelanggan.
Dokumen terkait:
1) Pengendalian pelayanan rawat jalan
2) Pengendalian pelayanan penunjang
3) Pengendalian pelayanan program
4) Informed consent
b. Tujuan persyaratan yang berkaitan dengan pelayanan
Menetapkan persyaratan pelanggan yang terkait dengan pelayanan, meliputi:
1) Persyaratan MUTU menerima pelayanan dan prosespelayanan;
2) Perasayaratan lain yang diperlukan untuk pelanggan tertentu.
11
202
2
c. Komunikasi dengan pelanggan

Puskesmas menetapkan dan menerapkan proses Komunikasi yang efektif
dengan pelanggan mengenai:
1) Informasi pelayanan;
2) Umpan balik pelanggan, termasuk keluhan-keluhan pelanggan.
d. Desain dan Pengembangan
Puskesmas sebagai UPT Dinas Kesehatan Kabupaten Murung Raya tidak
mempunyai kewenangan untuk melakukan desain dan pengembangan
produk/pelayanan Sistem Manajemen Mutu terkait dengan desain dan
pengembangan puskesmas dikecualikan.
3. Pembelian/pengadaan Barang Taerkait Dengan Pelayanan Klinis:
a. Proses Pembelian
UPT Puskesmas Puruk Cahu Seberang menjamin bahwa setiap barang yang
dibeli sesuai dengan persyaratan-persyaratan yang ditetapkan.
Kepala Puskesmas menetapkan prosedur pengadaan barang di puskesmas.
Tim pengadaan dan pengelolaan barang :
1) Menetapakan, memilihara dan mengembangkan prosedur pengadaan barang
disemua unit pelayanan.
2) Menentukan pengadaan barang yang sesuai dan memenuhi kebutuhan yang
diperlukan
Koordinator unit pelayanan terkait :
1) Mengidentifikasi kebutuhan barang yang akan di butuhkan di unit pelayanan
masing-masing.
2) UPT Puskesmas Puruk Cahu Seberang dapat memenuhi kebutuhan barang
yang diperlukan oleh pelanggan dalam proses pelayanan.
Menerangkan kalimat yang dimaksud dengan barang adalah :
1) Alat medis
2) Alat non medis
3) Obat-obatan
4) Bahan habis pakai
5) Alat tulis kantor
Menetapkan prosedur pengadaan barang untuk menentukan kebutuhan barang
yang diperlukan dalam proses pelayanan.
1) Kegiatan pengadaan barang dilakukan oleh seksi pengadaan dan
pengolahan barang.
2) Sebelum pengadaan barang dilaksanakan semua persyaratan produk harus
dibahas secara jelas.
12
202
2
3) Perencanaan pengadaan barang harus terlebih dahulu dibuat sebelum

dilaksanakan.
4) Bila kegiatan pengadaan barang melibatkan unit-unit yang lain, maka harus
dipastikan adanya kejelasan pengaturan mengenai keterlibatan/wawenang
unit-unit terkait.
5) Komunikasi pada semua tahap kegiatan pengadaan barang harus tercatat.
6) Dokumen terkait:
Prosedur Pengadaan Barang
b Verifikasi barang yang dibeli
UPT Puskesmas Puruk Cahu Seberang menetapkan dan melaksanakan
aktivitas verifikasi penerimaan untuk menjamin barang atau material yang dibeli
sesuai dengan persyaratannya.
2. Penyelengaraan Pelayanan Klinis
a Pengendalian Proses Pelayanan Klinis
UPT Puskesmas Puruk Cahu Seberang menentukan pengendalian pelayan dan
proses pelayanan ruang lingkup puskesmas melalui:
1) Ketersediaan informasi dan pelayanan
2) Menetapkan Prosedur Kerja (SOP) yang dibutuhkan.
3) Penguanan pemeliharaan peralatan yang sesuai untuk proses pelayanan.
4) Menetapkan aktivitas pengukuran dan pemantauan.
b Validasi proses pelayanan

Menetapkan peraturan untuk validasi proses apabila diterapkan melalui:
1) Prosedur peninjauan luang dan adanya kriteria persetujuan dari proses-
proses.
2) Persetujuan peralatan dan kualifikasi karyawan.
3) Penggunaan prosedur dan metode yang dispesifikasikan.
4) Kebutuhan untuk catatan-catatan.
5) Validasi luaran.
c Identifikasi dan ketelusuran
1) Seluruh pelayanan puskesmas yang telah dilaksanakan harus diidentifikasi
sehingga mampu ditelusuri.
2) Secara garis besar, proses identifikasi melalui proses rekam medik, buku
registrasi, laporan kegiatan,laporan program dan sebagainya.
13
202
2
d Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesimen, rekam medik dan

sebagainya)
1) Puskesmas merawat dan menjaga dari kerusakan dan kehilangan barang
milik pelanggan selama berada dibawah kendali puskesmas atau digunakan
dalam proses pemberian pelayanan kepada pelanggan yang bersangkutan.
2) Bila barang milik pelanggan digunakan atau digabungkan dalam pemberian
pelayanan (seperti: data rekam medik pasien, spesimen laboratorium, obat
yang dibawa sendiri, alat kesehatan milik sendiri), maka barang tersebut
harus diidentifikasi, diverifikasi, dilindungi dan dijaga.
3) Bila barang milik pelanggan yang hilang rusak atau tidak sesuai maka hal
tersebut harus dilakukan penanganan sesuai prosedur pengendalian
ketidaksesuaian pelayanan.
e Manajemen resiko dan keselamatan pasien
3. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien
a Penilaian indikator kinerja klinis
Indikator keselamatan di Puskesmas Puruk Cahu Seberang meliputi :
1) Tidak Terjadinya Kesalahan Identifikasi Pasien
Puskesmas mengembangkan suatu pendekatan untuk memperbaiki /
meningkatkan ketelitian identifikasi pasien.
Keliru mengidentifikasi pasien terjadi hampir di semua aspek diagnosis dan
pengobatan .
Tujuan :
a) Mengidentifikasi dengan benar.
b) Mencocokkan layanan dengan pasien tersebut.
c) Petugas harus melakukan identifikasi pada saat :
Pemberian obat.
Pemberian darah / produk darah.
Pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis.
Sebelum memberikan pengobatan.
Sebelum memberikan tindakan.
4. Peningkatan Komunikasi Yang Efektif
Maksud dan tujuan :
a Mengurangi kesalahan
b Menghasilkan peningkatan Keselamatan Pasien Komunikasi Efektif
: Komunikasi Verbal (Write Down/ Tulis, Read Back/ Baca Kembali, Confirmation/
Konfirmasi) Komunikasi verbal menerapkan TBK (Tulis – Baca - Konfirmasi kembali.
Dilakukan saat menerima Instruksi verbal / Lisan dan saat menerima informasi hasil
14
202
2
tes kritis secara verbal / lisan SBAR (Situation – Background – Assessment –

Recommendation) Pendekatan sistematik untuk memperbaiki komunikasi diantara
tenaga kesehatan. Berlaku untuk semua petugas saat melakukan pelaporan
Singkatan terstandar Gunakan singkatan yang sudah terstandar. Tulis kata dengan
lengkap bila tidak ada dalam daftar singkatan.
3. Tidak Terjadinya Kesalahan Pemberian Obat Kepada Pasien
Obat yg Perlu diwaspadai : Elektrolit konsentrat NORUM (Nama Obat dan
Rupa Ucapan Mirip) atau LASA (Look Alike Sound Alike) Obat yang
berkatagori tersebut diatas, merupakan obat yang sering menyebabkan
Kecelakaan Tak Disengaja ( KTD) dan/ atau kejadian Sentinel Macam
kesalahan bisa terjadi : Secara tidak sengaja Bila petugas tidak
mendapatkan orientasi sebelum ditugaskan Pada keadaan gawat darurat
4. Tidak Terjadinya Kesalahan Prosedur Tindakan Medis dan Keperawatan

Puskesmas mengembangkan suatu pendekatan untuk memperbaiki/
meningkatkan ketelitian identifikasi pasien. Penandaan yang jelas dan dapat
dimengerti untuk identifikasi lokasi operasi dan melibatkan pasien didalam
proses penandaan Checklist atau proses lain untuk memverifikasi saat
preoperasi tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien dan semua dokumen
serta peralatan yang diperlukan tersedia, tepat dan fungsional. Tim operasi
yang lengkap menerapkan dan mencatat prosedur "sebelum insisi/time out"
tepat sebelum dimulainya suatu prosedur/tindakan pembedahan. Kebijakan
dan prosedur dikembangkan untuk mendukung keseragaman proses untuk
memastikan tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien, Termasuk prosedur
medis dan tindakan pengobatan gigi/dental
.5. Pengurangan Terjadinya Resiko Infeksi di Puskesmas

Tantangan terbesar dalam pelayanan kesehatan Peningkatan biaya untuk
mengatasi infeksi yang terkait pelayanan kesehatan Keprihatinan besar bagi
pasien maupun para profesional pelayanan kesehatan.
Pokok pokok eliminasi : memakai Pedoman Hand Hygiene dari WHO
6. Tidak Terjadinya Pasien Jatuh

Definisi : Adalah jatuhnya pasien dari tempat tidur ke lantai dan/ atau tempat
lainnya yang lebih rendah pada saat istirahat maupun saat pasien terjaga
yang tidak disebabkan oleh penyakit stroke, epilepsi, dll atau bahaya karena
terlalu banyak aktifitas.
15
202
2
Langkah Pencegahan Pasien Risiko Jatuh :

a. Anjurkan pasien meminta bantuan yang diperlukan Anjurkan pasien untuk
memakai alas kaki anti slip
b. Sediakan kursi roda yang terkunci di samping tempat tidur pasien
c. Pastikan bahwa jalur ke kamar kecil bebas dari hambatan dan terang
d. Pastikan lorong bebas hambatan
e. Tempatkan alat bantu seperti walkers/tongkat dalam jangkauan pasien
f. Pasang Bedside rel
g. Evaluasi kursi dan tinggi tempat tidur
a. Pengukuran Pencapaian Sasaran Keselamatan Pasien
No. Indikator Pengukuran Keselamatan Target Tindak Lanjut

Pengukuran Pasiem
1. Tidak terjadi Menanyakan Nama dan 100%

kesalahan identifiksi Tanggal Lahir
pasien
2. Peningkatan Menerapkan Teknik TBaK 100%

Komunikasi Yang (tulis, baca kembali,
Efektif konfirmasi)
3. Tidak terjadinya Petugs melakukan pengecekan 100%

kesalahan ulang obat yang akan diberikan
pemberian obat kepada pasien, apakah sesuai
resep dan sesuai pasiennya
4. Tidak terjadinya Ketepatan Prosedur lokasi 100%

kesalahan prosedur pencabutan gigi
tindakan medis dan
keperawatan
5. Pengurangan Pengurangan resiko infeksi 100%

terjadinya resiko dapat dilakukan dengan
infeksi dipuskesmas pelaksanaan hand hygine dan
penggunaan APD
6. Tidak terjadinya Untuk menghindari resiko 100%

pasien jatuh jatuh, yaitu memasangkan
tanda “Hati-Hati Licin “ baik
berupa stiker atau palang kayu.
Dikamar mandi dipasangkan
tempat berpegang.
b. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

Pelaporan secara tertulis setiap kejadian nyaris cedera (KNC) atau kejadian
tidak diharapkan (KTD) yang menimpa pasien selama menjalani proses
pengobatan oleh petugas kesehatan di rumah sakit. 1. Prinsip Pelaporan
16
202
2
Insiden Fungsi utama pelaporan insiden adalah untuk meningkatkan

keselamatan pasien melalui pembelajaran dari kegagalan atau kesalahan
Pelaporan insiden harus aman. Staf tidak boleh dihukum karena melapor
Pelaporan insiden hanya akan bermanfaat kalau menghasilkan respon yang
konstruktif, minimal memberi umpan balik tentang data KTD dan analisisnya.
Idealnya juga menghasilkan rekomendasi untuk perubahan proses dan sistem
Analisis yang baik dan proses pembelajaran yang berharga memerlukan
keahlian atau keterampilan. Tim harus menyebarkan informasi,
pengembangan solusi dan rekomendasi perubahan. 2. Kebijakan Pelaporan
Insiden Kecelakaan yang dilaporkan adalah KTD, KTC, KNC dan KPC
Laporan insiden dibuat oleh staf unit layanan yang pertama menemukan
kejadian dan yang terlibat dalam kejadian Pelaporan menggunakan forrmulir
dan alur pelaporan yang sama Tim keselamatan mengkoordinir pelaporan
insiden yang terkait dengan keselamatan pasien Unit pelayanan mencatat
setiap insiden yang terjadi di unit kerja masing-masing 3. Prosedur Pelaporan
Insiden Petugas yang terlibat atau pertama menemukan insiden keselamatan
pasien wajib segera ditindaklanjuti penanganannya untuk mengurangi dampak
Setelah ditindaklanjuti, petugas tersebut membuat laporan insidennya dengan
mengisi formulir laporan insiden dan meneruskannya kepada koordinator
sebelum akhir jam kerja yang bersangkutan (maksimal 1x24 jam setelah
kejadian) Form laporan insiden yang telah dilengkapi diserahkan kepada Tim
Mutu Tim mutu memeriksa laporan, memonitor hasil investigasi dan
menindaklanjuti hasil investigasi
c. Analisis dan Tindak Lanjut

1. Tim mutu dan keselamatan Puskesmas Tanggul secara berkala
melakukan monitoring dan evaluasi program keselamatan pasien di
puskesmas Tanggul
2. Tim mutu dan keselamatan puskesmas Tanggul secara berkala (paling
lama 2 tahun) melakukan evaluasi pedoman,kebijakan dan prosedur
keselamatan pasien yang dipergunakan di Puskesmas Tanggul.
3. Tim mutu dan keselamatan puskesmas Tanggul melakukan evaluasi
kegiatan setiap tiga bulan dan membuat tindak lanjutnya
e. Penerapan Manajemen Resiko
17
202
2
6. Pengukuran, Analisis dan PenyempurnaaN

Umum
1) Semua unit melakukan pengukuran dan pemantauan terhadap kegiatannya.
2) Pemantauan dan pengukuran direncanakan sebelum dilaksanakan.
3) Data kegiatan di UKP di kumpulkan untuk dianalisa.
4) Hasil pengukuran/pemantauan/analisa dipakai untuk :
a) Membuktukan kesesuaian pelayanan rawat jalan
b) Memastikan kesesuaian Sistem Manajemen Mutu
c) Melakukan perbaikan secara terus-menerus
5) Metode pemantauan/pengukuran/analisa/perbaikan dipastikan sesuai dengan
tujuan.
6) Bila teknik statistik dipergunakan maka dipastikan mengikuti kaidah-kaidah yang
benar dan termuat dalam prosedur.
Dokumen terkait:
Prosedur pengendalian hasil pelayanan yang tidak sesuai.
1) Pemantauan dan pengukuran
a) Kepuasan Pelanggan
(1) Persepi pelanggan dan kepuasan pelanggan rawat jalan yang diberikan
puskesmas harus di pantau secara berkala.
(2) Pemantauan di maksudkan untuk menilai dan mengukur kinerja Sistem
Manajemen Mutu serta mengetahui apakah persayaratan pelanggan telah
dipenuhi.
(3) Metode untuk memperoleh informasi dan pemanfaatan informasi yang
diperoleh di pastikan tertuang dalam prosedur.
Dokumen terkait:
Prosedur Penanagana Keluhan Pelanggan dan Prosedur Survei Kepuasan
Pelanggan
b) Audit Internal
Untuk mengevaluasi penerapan dan efektifitas sitem manajemen mutu di UPT
Puskesmas Puruk Cahu Seberang, maka dilakukan audit internalsecara
berkala, sekurang-kurangnya 2 kali dalam setahunatau berdasarkan kebutuhan
tertentu, dalam melaksanakan audit internal iini mempertimbangkan :
● Status dan pentingnya proses dan bidang yang di audit
● Kriteria, lingkup, ferekuensi dan metode audit
● Auditor yang indefendent
18
202
2
Tangguang jawab, persyaratan perencanaan dan pelaksanaan audit serta

pelaporan hasil audit dicatat dan dipelihara. Peraturan yang berkaitan dengan
internal audit ditetapkan dalam sebuah prosedur.
Pada interval yang terencana Puskesmas Puruk Cahu Seberang
melaksanakan audit internal untuk menetapkan apakah sistem manajemen
mutu yang memenuhi persyaratan akreditasi puskesmas sesuai dengan yang
direncanakan, telah dilaksanakan dan dipelihara secara efektif. Manajemen
Puskesmas Puruk Cahu Seberang menjamin bahwa ketidak sesuaian yang
ditemukan pada saat audit internal segera diperbaiki, dihilangkan penyebab
ketidaksesuaiannya dan diverifikasi apakah telah efektif dan efisien.
Audit internal merupakan salah satu mekanisme untuk menilai kinerja
Puskesmas yang dilakukan oleh tim audit internal yang dibentuk oleh kepala
puskesmas berdasarkan standar/kriteria/target yang ditetapkan. Hasil audit
internal harus segera ditindak lanjuti oleh unit pelayanan yang di audit, hasilnya
dilaporkan kepada kepala puskesmas dan penggunag jawab mutu dan juga
akan dibahas dalam pertemuan tinjauan manajemen.
Audit dilakukan bedasarakan kriteria audit. Kriteria audit adalah kriteria yang
digunakan untuk melakukan audit yang dapat berupa standar, prosedur,
indikator dan target kinerja yang digunakan dalam penilaian audit. Fakta yang
ada dilapangan merupakan bukti audit, yaitu rekaman, pernyataan fakta atau
informasi lain yang relevan dengan kriteria audit dan dapat diverifikasi. Dengan
membandingkan bukti audit dengan kriteria audit, diperoleh temuan audit, yaitu
hasil evaluasi bukti audit yang dikumpulkan terhadap kriteria audit. Temukan
audit dapat menunjukkan kesesuaian atau ketidaksesuaian terhadap kriteria
audit atau peluang perbaikan.
Audit internal dilaksanakan dengan tujuan untuk mendapatkan data dan
informasi factual dan segnifikan berupa data, hasil analisis, hasil peilaian dan
rekomendasi auditor sebagai dasar untuk pengembalian keputusan,
pengendalian manajemen, perbaiakn atau perubahan baik pada sistem
pelayanan maupun sistem amanajemen mutu. Audit internal bertujuan untuk
mampu menyelesaikan permasalahan organisasi dalam rangka meningkatkan
mutu dan kinerja organisasi.
Adapun tahap kegiatan audit intenal di UPT Puskesmas Puruk Cahu
Seberang adalah sebagai berikut:
a) Penyusunan rencana audit
Auditor internal perlu menyusun program audit internal selama 1 tahuan
mulai bulan januari sampai bulan desember, menentukan unit-unit kerja yang
19
202
2
akan di audit, tujuan audit, jadwal audit dan menyiapkan instrument audit.
Program audit internal harus direncanakan untuk seluruh kegiatan audit
selama 1 tahun. Dalam program audit tahunan tersebut ditentukan unit-unit
kerja yang akan di audit dan ditetapkan juga periode untuk melakukan audit
ulang pada unit-unit kerja tersebut. Periode audit ulang dapat dilakukan tiap
triwulan atau tipa semester tergantung ketentuan yang ditetapkan
olehorganisasi. Berdasarkan program audit tersebut, tim audit internal
menyusun rencana audit untuk tiap-tiap unit kerja yang akan diaudit.
b) Tahap pengumpulan data
Dengan mengguankan intrument audit yang disusun berdasarkan standar
tertentu, misalnya standar akreditasi, standar/pedoman program, standar
pelayanan minimal, standar/indikator kinerja, untuk mengukur tingkat
kesesuaian terhadap standar tersebut. Untuk dapat mengumpulkan data
dengan baik, harus disusun instrument audit berdasarkan standar/kritetian
yang telah ditetapkan. Pengumpulan data dilakukan dengan teknik
wawancara, minta penjelasan kepada audit, pengamatan, peregaan oleh
audit, telusur kegiatan, maupun telusur dokumen/rekam kegiatan,
pemeriksaan dilakukan dengan mengunakan instrument daftar tilik yang
mengacu pada SOP yang digunakan (pada pelaksanaan audit klinis).
c) Tahap analisis data audit, perumusan masalah, prioritas masalah dan tindak
lanjut
Hasil pengumpulan data di analisis dengan cara membandingkan antara
hasil identifikasi fakta yang ada standar/kriteria yang digunakan, dengan
demikian akan diperoleh temuan-temuan berupa ketidaksesuaian. Temuan-
temuan tersebut dibahas bersama dengan audit untuk menentukan prioritas
masalah yang harus ditindaklanjuti oleh audit dengan kegiatan dan batas
waktu penyelesaian yang disepakati bersama.
d) Tahap pelaporan dan desiminasi hasil audit
Keseluruhan hasil audit dilaporkan kepada kepala UPT Puskesmas Puruk
Cahu Seberang dan disempaikan kepada unit yang di audit. Hasil audit juga
dilaporkan pada saat rapat tinjauan manajemen untuk melaporkan hasil
audit, tindak lanjut yang telah dilakukan, kendala dalam perbaikan sehingga
perbaikan sistem manajemen dan pelayanan.
Hasil audit perlu dilaporkan ke Kepala Puskesmas dan kepada unit yang
diaudit. Dalam laporan audit harus memuat :
● Latar belakang dilakukan audit
Dalam latar belakang perlu ada penjelasan mengapa dilakukan audit.
20
202
2
● Tujuan audit
Laporan audit juga harus menjelaskan tujuan audit
● Objek audit
Sebagaimana pada rencana audit, dalam program audit juga
dijelaskanapa saja yang diaudit
● Standar/kriteria yang dignakan untuk melakukan audit
Laporan audit harus jelas, menjelaskan standar/kriteria yang digunakan
sebagai pembanding dalam pelaksanaan kegiatan audit.
● Auditor
Personil yang melakukan audit harus dijelaskan dalam laporan audit.
● Proses audit
Dalam laporan audit, metode, proses pelaksanaan audiit dan jadwal
pelaksanaan audit harus dijelaskan
● Hasil dan analisis hasil audit
Hasil audit dianalisis, dalam laporan audit dijelaskan temuan audit yang
merupakan ketidaksesuaian fakta dengan standar/kriteria audit. Analisis
mengapa terjadi kesenjangan juga harus dijelaskan dalam laporan audit.
● Rekomendasi dan batas waktu penyelesaian yang disepakati ileh audit
● Berdasarkan hasil audit, auditor diwajibkan untuk memberikan
rekomendasi perbaikan dengan adanya kesepakatan dari pihak audit
untuk menyelesaikannya.
e) Tindak Lanjut Audit Internal
setelah memperoleh laporan hasil audit, auditor harus mempelajari laporan
audit tersebut, untuk kemudian menyusun rencana perbaikan. Rencana
perbaiakn disusun dengan batas waktu yang jelas, sehingga pelaksanaan
perbaiakn dapat dilakukan dengan waktu yang twlah ditetapkan. Pelasanaan
kegiatan-kegiatan tindak lanjut yang dilakukan oleh audit dan meberikan
arahan atau bimbinganjika diperlukan.
Kriteria audit UPT Puskesmas Puruk Cahu Seberang adalah sebagai
berikut:
● Standar Sumber Daya (SDM, sarana dan prasarana)
● SOP yang Prioritas
● Standar kinerja (SPM, standar kinerja klinis, kejadian insiden keselamatan
pasien, sasaran keselamatan pasien)
● Standar akreditasi (misalnya, pelayanan ruanagan tindakan,
pemberdayaan sasaran pada pelayanan UKM, perencanaan kegiatan
UKM dan sebagainya)
21
202
2
2) Audit Keuangan
Audit penilaia kinerja keuangan Puskesmas adalah audit yang dilaksanakan
untuk menontrol pengelolaan keuangan Puskesmas. Audit keuangan
merupakan salah satu kegiatan audit internal yang dikhususkan untuk menilai
kinerja keuangan Puskesmas sesuai dengan ketetapam indikator mutu dan
kinerja masing masing bendahara didalam pokja Admen. Pada pengelolaan
keungan aladah kegiatan penerimaan dan pengelolaan serta mendistribusikan
keuanagan yang berasal dari sumber yang sah.
Dari hasil audit kinerja keungan maka diperoleh berbagai kesenjangan
kegiatan baik meliputi proses kinerja maaupun sumber daya yang mendukung
pelayanan, sehingga hal ini menjadi bahan masukan dalam perencanaan
peningkatan mutu pelayanan puskesmas dimasa yang akan datang.
Tujuan dari audit kinerja keuangan adalah:
(1) Meningkatkan pengendalian pengelolaan keuangan yang sesuai dengan
kebijakan atau pedoman yang ditetapkan
(2) Mengetahuai kelayakan laporan pengelolaan keuangan UPT Puskesmas
Puruk Cahu Seberang
(3) Untuk menyelesaikan permasalahan yang ada dipuskesmas terkait
pelayanan
(4) Sebagai salah satu upaya untuk meningkatkan mutu manajemen UPT
Puskesmas Puruk Cahu Seberang
Ruang lingkup audit keuanagan dilaksanakan pada:
(1) Pengelolaan keuangan bendahara pengeluaran pembantu
(2) Pengelolaan keuangan bendahara penerimaan pembantu
(3) Pengelolaan keuangan bendahara BOK, dan
(4) Pengelolaan keuanagn bendahara JKN.
Tahapan proses pelaksanaan audit kinerja keuangan sama halnya seperti
pelaksanaan audit internal.
4) Audit Klinis
Audit klinis adalah proses peningkatan kualitas yang bertujuan untuk
meningkatkan perawatan pasien dan hasil peninjauan secara sistematis melalui
perawatan terhadap ktiteria eksplisit dan pelaksanaan perubahan. Audit klinis
merupakan bagian dari kegiatan audit internal yang dilakukan di UPT
Tujuan dari audit klinis adalah sebagai acuan penerapan langkah-langkah
eksplisit dan pelaksanaan perubahan dalam praktek jika di perlukan.
22
202
2
(a) Rencana audit klinis dibuat untuk pelaksanaan dua kali dalam setahun
(bulan Mei dan November).
(b) Penentuan ruangan yang akan diaudit di dalam kegiatan audit klinis
berdasarkan perhitungan matrik 3H 1P.
(c) Instrummen audit di susuan berdasarkan daftar tilik dan SOP rauangan
yang diaudit.
(d) Audit klinis dilaksanakan oleh auditor yang ditetapkan di dalam SK audit
internal.
(e) Data kegiatan pengukuan/pemantauan dikumpul untuk dianalisa
(f) Hasil dari analisa dipakai untuk:
● Membuktikan kesesuaian pelayanan
● Memastikan kesesuaian sistem manajemen mutu
● Melakukan perbaikan secara terus-menerus
● Memastikan tercapainya sasaran mutu
(g) Metode pemantauan, pengukuran, analisa, perbaiakan, dipastikan sesuai
dengan tujuan.
INDIKATOR PENILAIAN KINERJA

A. Administrasi dan Manajemen

No Jenis Pelayanan Indikator Target
1. Rapat Pelaksanaan rapat sesuai jadwal yang 100%

ditentukan
2. Surat Menyurat a. Pendisposisian suarat masuk 100%
b. Pendokumentasian surat keluar 100%
c. Pengarsipan surat 100%
3. Administrasi Puskesmas a. Kelengkapan dokumen kepegawaian 100%
b. DUK Puskesmas 100%
c. Struktur Organisasi Puskesmas 100%
d. Data Pegawai dan Bazzeting 100%
e. Usulan Kenaikan Pangkat 100%
f. Kenaikan Gaji Berkala 100%
4. Daftar Hadir Karyawan Kehadiran karyawan 95%
5. Laporan Bulanan Ketepatan waktu pengumpulan laporan 100%
23
202
2
6. Orentasi Karyawan Baru Pelaksanaan orientasi karyawan baru 100%
7. Penatausahaan Urusan Melaksanakan urusan rumah tangga dan 100%

Rumah Tangga dan pengiventasis serta pengurusan barang dan
Aset aset
8. Manajemen Puskesmas a. Menyusun RUK tepat waktu 100%
b. Menyusun RPK secara rinci 100%
c. Melaksanakan lokmin bulanan 100%
d. Melaksanakan lokmin tribulan 100%
e. Melaksanakan manajemen keuangan 100%
B. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

1. Kesehatan Ibu dan 1) Cakupan kunjungan K1 100%

Anak serta Keluarga
Berencana 2) Cakupan kunjungan K4 100%
3) Cakupan penanganan komplikasi 100%

kebidanan
4) Cakupan pelayanan nifas (KF3) 100%
5) Deteksi dini faktor resiko oleh 100%

masyarakat
6) Cakupan penanganan komplikasi 100%

neonatus
7) Cakupan pertolongan persalinan yang 100%

ditolong oleh tenaga kesehatan yang
kompoten (Pn)
8) Cakupan kunjungan neonatal (KN 1) 100%
9) Cakupan kunjungan neonatal lengkap 100%

(KN lengkap)
10) Cakupan pelayanan anak balita (12-59 100%

bulan)
11) Cakupan pelayanan kesehatan bayi (1- 100%

12 bulan)
12) Cakupan peserta KB aktif 100%
13) Cakupan Manajemen Terpadu Balita 100%

Sakit (MTBS)
14) Penjaringan Anak Sekolah 100%
24
202
2
15) Pembinaan Unit Kesehatan Sekolah 40%

(UKS)
2. Perbaikan Gizi 1) Persentase kasus balita gizi buruk yang 100%

Masyarakat mendapat perawatan
2) Persentase balita yang ditimbang berat 80%

badannya
3) Persentase bayi usia kurang dari 6 bulan 50%

mendapat ASI eksklusif
4) Persentase rumah tangga mengonsumsi 90%

garam beryodium
5) Persentase 9-58 bulan mendapat kapsul 98%

vitamin A
6) Persentase ibu hamil yang mendapat 98%

Tablet Tambah Darah (TTD)
7) Persentase ibu hamil Kurang Energi 95%

Kronik (KEK) yang mendapat makanan
tambahan
8) Persentase balita underwaight 17%
9) Persentase balita stunting 28%
10) Persentase balita wasting 9,5%
11) Persentase balita kurus yang mendapat 90%

makanan tambahan
12) Persentase remaja putri mendapat Tablet 30%

Tambah Darah (TTD)
13) Persentase ibu nifas mendapat kapsul 98%

vitamin A
14) Persentase bayi baru lahir mendapat 50%

Inistasi Menyusui Dini (IMD)
15) Persentase bayi dengan Berat Badan 8%

Lahir Rendah (BBLR) < 2500 gram
16) Persentase balita mempuanyai buku 80%

KIA/KMS
17) Persentase balita ditimbang yang naik 76%

berat badannya
18) Persentase balita ditimbang yang tidak <4%

naik berat badannya (T)
19) Persentase balita ditimbang yang tidak <4%

naik berat badannya dua kali berturut-
turut (2T)
20) Persentase balita di bawah garis merah <5%
25
202
2
(BGM)
21) Persentase ibu hamil anemia 28%
3. Kesehatan Lingkungan 1) Persentase desa/kelurahan Stop Buang 40%

Air Besar Sembarangan (SBS)
2) Persentase sarana air minum yang 60%

dilakukan pengawasan
3) Persentase Tempat Pengolahan Pangan 38%

(TPP) yang dilakukan pengawasan
sesuai standar
4) Persentase Tempat dan Fasilitas Umum 48%

(TFU) yang dilakukan sesuai standar
5) Jumlah Fasilitas Pelayanan Kesehatan 35%

(Fasyankes) yang memiliki pengelolaan
limbah medis sesuai standar.
6) Persentase puskesmas yang 100%

melaksanakan keselamatan kerja
7) Persentase pelaksana kegiatan kesehatan 100%

olahraga pada kelompok masyarakat
4. Promosi Kesehatan 1) Persentase
2) Intervensi Program Indonesia Sehat 80%

dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK)
dengan Melaksanakan kunjungan rumah
dalam rangka intervensi berdasarkan
permasalahan PIS-PK
5. Program P2M 1) TB :
- Angka penemuan kasus (CDR) 80%
- Angka penemuan suspek 100%
- Angka keberhasilan pengobatan 90%

semua kasus
- Cakupan penemuan kasus resisten 100%

obat
- Angka kesembuhan 85%
- Angka keberhasilan pengobatan 90%

pasien TB resisten obat
- Persentase pasien TB yang 100%

mengetahui status HIV
- Angka pasien putus obat <10%
- Cakupan penemuan kasus TB anak 100%
26
202
2
2) MALARIA :
- Annual Parasite Incidence (API) <1 Per

seribu
penduduk
- Slide Positive Rate (SPR) <5%
- Cakupan penyelidikan epidemiologi 100%

(PE) kasus Malaria
3) HIV :
- Populasi kunci dan beresiko 90%

mengetahui status HIV
- Peresentase ODHA diobati ARV 90%
- Peresentase ODHA dengan jumlah 90%

virus < 1000
4) ISPA :
- Cakupan penemuan penderita 100%

pneomunia pada balita
- Kematian pneumonia balita <32/100.000

penduduk
- Persentase balita dengan ISPA 85%

mendapatkan tatalaksana MTBS
5) DIARE :
- Penderita diare yang tertangani 100%
- Penderita diare mendapat zinc dan 100%

oralit
- Melaksanakan tatalaksana diare 100%

seesuai standar/MTBS
- Angka kematian diare <5%
- Layanan Rehidrasi Oral Aktif (LROA) 100%
6) DBD :
- Angka kesakitan <49/100.000

penduduk
- Penderita DBD yang tertangani 100%
- Angka kematian penderita DBD <1%
- ABJ (Angka Bebas Jentik) <90%
- Jumlah desa yang melaksanakan 3M <80%

Plus dengan G 1 R 1 J
- Jumlah desa melakukan pemantauan 32%

27
202
2
jentik berkala (4x/tahun)
- Cakupan Penyelidikan Epidemiologi 100%

(PE) kasus DBD
7) RABIES :
- Jumlah kasus Gigitan Hewan Penular 100%

Rabies (GHPR)
- Vaksinasi terhadap kasus GHPR yang 100%

terindikasi
8) KUSTA :
- Angka cacat tingkat 2 0
- Angka keberhasilan pengobatan kusta 100%

baru
9) HEPATITIS :
- Ibu hamil diperiksa Hepatitis B, Sipilis 100%

dan HIV
- Anak dari ibu hepatitis mendapat 100%

HBSag < 24 jam
10) THYPOID :
- Penderita yang tertangani 100%
- Cakupan penerita thypoid 100%

terkonfirmasi
11) KECACINGAN
- Anak Pra Sekolah dan Sekolah Minum 85%

Albendazole
12) FRAMBUSIA
- Proporsi sekolah SD/MI melaksanakan 100%

pemeriksaan Frambusia di Sekolah
- Proporsi anak murid yang diperiksa 80%

dari jumlah murid yang terdaftar
6. Imunisasi dan 1) Cakupan desa kelurahan Universal Child 85%

Survailans Imunization (UCI)
2) Cakupan Imunisasi Dasar Lengkap (IDL) 95%
3) Cakupan Bulan Imunisasi Anak Sekolah 100%

(BIAS) Campak Kelas 1 dan 2 SD
4) Cakupan Bulan Imunisasi Anak Sekolah 100%

(BIAS) DT dan TD Campak Kelas 1 SD
5) Angka kejadian ikut pasca imunisasi 100%
28
202
2
(KIPI) yang ditangani
6) Cakupan kelengkapan laporan SKDR 100%
7) Cakupan ketepatan laporan SKDR 100%
8) Cakupan respon alert laporan SKDR 100%
9) Cakupan desa/kel menglami KLB yang 100%

dilakukan penyelidikan < 24 jam
10) Cakupan penemuan dan penanganan 100%

Acute Facid Paralysis (AFP) rate per
100.000 penduduk <15 tahun
7. Program Penyakit Tidak 1) Presentase skrining kesehatan/faktor 100%

Menular dan Kesehatan resiko penyakit tidak menular pada usia
Jiwa produktif (15-59 tahun)
2) Presentase pelayanan tatalaksana 100%

kepada penyandang DM yang mendapat
kesehatan sesuai standar
3) Presentase pelayanan kesehatan 100%

terhadap penderita hipertensi atau orang
dengan keluhan hipertensi sesuai
standar
4) Presentase puskesmas yang 50%

melaksanakan pengendalian PTM
terpadu
5) Presentase desa/kelurahan yang 50%

melaksanakan kegiatan posbindu PTM
6) Presentase perempuan usia 30-35 tahun 50%

yang dideteksi dini kanker serviks dan
payudara
7) Presentase puskesmas yang 50%

melaksanakan kebijakan kawasan tanpa
rokok (KTR) di sekolah kerjanya
8) Presentase puskesmas yang melakukan 30%

deteksi dini katarak
9) Pelayanan kesehatan jiwa pada orang 100%

dengan gangguan jiwa berat sesuai
standar
C. Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)

1. Pendaftaran 1) Ketetapan waktu jam buka loket 95%

pendaftaran
29
202
2
2) Waktu tunggu pendaftaran ≤ 15 menit dari saat 95%

dipanggil hingga RM siap diantar keruang
layanan
2. Pelayanan Rekam 1) Tidak ada kesalahan pengambilan RM 100%

Medis
2) Waktu penyediaan dokumen rekam medis <10 menit
3. Pelayanan Rawat Jalan 1) Waktu tunggu rawat jalan <15 menit
2) Tidak terjadi kesalahan identifikasi pasien 100%
3) Tidak terjadinya rujukan rawat jalan yang 100%

bisa ditangani di puskesmas
4) Kelengkapan pengisian RM 100%
4. Ruang Tindakan/Gawat 1) Waktu tanggap <5 menit

Darurat
2) Tidak terjadi kesalahan prosedur tindakan 100%
medis
3) Waktu pelayanan tindakan medis <60 menit
4) Kelengkapan informed consent sebelum 100%

melakukan prosedur tindakan medis
5) Kepatuhan hygiene sanitasi dan 100%

penggunaan APD (min:apron,
masker,handscoon)
5. Pelayanan Gigi 1) Tidak terjadinya kesalahan identifikasi 100%

pasien
2) Kelengkapan penulisan odontogram di RM 100%
3) Kelengkapan pengisian informed consent 100%

setelah mendapatkan infomasi yang jelas
6. Pelayanan Obat 1) Waktu tunggu pelayanan obat jadi <20 menit
2) Waktu tunggu pelayanan obat racikan <30 menit
3) Peresepan obat sesuai formularium 100%
4) Tidak terjadi kesalahan pemberian obat 100%
7. Pelayanan Laboratorium 1) Ketepatan waktu pemberian hasil 100%

pemeriksaan laboratorium
2) Tidak terjadinya kesalahan identifikasi 100%

pasien
3) Ketepatan menulis hasil pemeriksaan 100%

laboratorium

masker,handscoon)
30
202
2
8. Pelayanan Kesehatan 1) Kelengkapan penulisan asuhan kebidanan 100%

Ibu dan Anak di RM
2) Pelayanan KB dilakukan oleh bidan terlatih 100%

masker,handscoon)
9. Pemeliharaan sarana 1) Ketepatan waktu pemeliharaan alat sesuai 80%

dan prasarana jadwal
pelayanan
BAB VII
PENUTUP
31
202
2
Demikian pedoman/manual mutu ini dibuat untuk di jadikan acuan di dalam pemberian
pelayanan kepada masyarakat diwilayahkerja UPT Puskesmas Puruk Cahu Seberang,
sehingga dokumen panduan mutu sangat perlu disusun dan segera ditetapkan. Mengingat
Panduan Manual Mutu sebagai panduan seluruh karyawan dari mulai pimpinan sampai
dengan staf setap warga negara, maka semboyannya sampai menjadi prioritas.
Manual mutu UPT Puskesmas Puruk Cahu Seberang merupakan Manual Mutu untuk
memberikan batasan layanan minimum yang harus dipenuhi untuk menjamin ketersediaan,
keterjangkauan dan kualitas pelayanan kesehatan dasar yang diberikan oleh UPT
Puskesmas Puruk Cahu Seberang dan memuat jenis-jenis pelayanan yang diberikan oleh
UPT Puskesmas Puruk Cahu Seberang besarta batasan-batasannya.
Dengan tabiatnya dokumen ini maka diharapkan dapat memberikan manfaat semua
pihak berdasarkan hal tersebut maka dibuatkan dokumen Manual Mutu ini.
Kami berharap dokumen ini dapat menjadi indikator kerja bagi UPT Puskesmas Puruk
Cahu Seberang dan menjadi jaminan pelayanan bagi konsumen sehingga organisasi UPT
Puskesmas Puruk Cahu Seberang dapat meningkatkan akuntabilitas dan profesionalismenya
semoga dokumen ini memberikan dampak positif bagi semua pihak yang terlibat.
Demikian pedoman Manajemen Mutu ini dibuat dan telah disahkan oleh Kepala
Puskesmas untuk dijadikan acuan dalam bertindak dan mengambil keputusan dalam rangka
menjalankan Sistem Manajemen serta tugas, tanggung jawab masing-masing sesuai dengan
kapasitas dan wawenang yang telah diberikan.
32
202
2
Ep 5
Pimpinan Puskesmas, Penanggung Jawab Upaya Puskesmas
Dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas Berkomitmen Untuk
Meningkatkan Mutu Dan Kinerja Secara Konsisten Dan Berkesinambungan
Dokumen
Bukti yang menunjukan adanya komitmen bersama seluruh jajaran puskesmas untuk
meningkatkan mutu dan kinerja
(pernyataan tertulis,foto)
33

BAB 1 HAMPIR NEW (1) (Repaired)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB 1 HAMPIR NEW (1) (Repaired)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

UPT PUSKESMAS PURUK CAHU SEBERANG

Pimpinan Puskesmas menetapkan penanggung jawab manajemen manajemen mutu yang

Pemimpin Puskesmas Menetapkan Penanggung Jawab

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

Ditetapkan di : Puruk Cahu Seberang

Plt. Kepala UPT Puskesmas

Yessi Ira Nova S.Kep.

Tim Mutu UPT Puskesmas Puruk Cahu Seberang

Plt. Kepala UPT Puskesmas

Yessi Ira Nova, S.Kep

A. Uraian Tugas Ketua Tim Mutu

B. Uraian Tugas Sekretaris Manajemen Mutu

C. Uraian Tugas Tim Mutu ADMEN (Administrasi Manajemen)

D. Uraian Tugas Tim Mutu UKM (Upaya Kesehatan Masyarakat)

E. Uraian Tugas Tim Mutu UKP (Upaya Kesehatan Perorangan)

F. Uraian Tugas Tim Indikator Nasional Mutu (INM)

Tugas Pokok Fungsi Uraian Tugas

Melaksanakan pemantauan Melaksanakan evaluasi 1. Melakukan pemantauan

G. Uraian Tugas Tim Penanganan Keluhan dan Kepuasan Pelanggan

Tugas Pokok Fungsi Uraian Tugas

Melaksanakan Melaksanakan evaluasi 1. Menerima pengaduan dari

Ditetapkan di : Puruk Cahu Seberang

Plt. Kepala UPT Puskesmas

Yessi Ira Nova,S.Kep

Ada Kejelasan Tugas, Wawenang Dan Tanggung Jawab

Uraian Tugas Tim Mutu Puskesmas Sebagai Berikut

No Jabatan Tugas Wewenang Tanggung Jawab

No Jabatan Tugas Wewenang Tanggung Jawab

Ditetapkan di : Puruk Cahu Seberang

Plt. Kepala UPT Puskesmas

Yessi Ira Nova,S.Kep

Menimbang : a. Bahwa Puskesmas harus selalu berusaha meningkatkan

b. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu dan kinerja di UPT

c. Bahwa berhubungan dengan poin a dan b di atas, maka perlu

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43

3. Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 4 Tahun

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS TENTANG PEDOMAN

Ditetapkan di : Puruk Cahu Seberang

Plt. Kepala UPT Puskesmas

Yessi Ira Nova, S.Kep.

UPT PUSKESMAS PURUK CAHU SEBERANG

A. Geografi dan Demografi

4. Kebijakan Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien

Ruang Pemeriksaan Umum

A. PENILAIAN SASARAN KINERJA

C. AUDIT MUTU INTERNAL (AMI)

D. AUDIT MUTU EKSTERNAL (AME)

E. SURVEI KEPUASAN PELANGGAN-SURVEI INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT

G. INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN

H. SPMKK – SISTEM PENINGKATAN MANAJEMEN KLINIK KEPERAWATAN

I. MTP PENGOBATAN RASIONAL

J. PENILAIAN STANDAR KOMPETENSI KARYAWAN

K. KALIBRASI ALAT KESEHATAN

Pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien ini disusun berdasarkan

Kebijakan Mutu Dan Tata Nilai Disusun Bersama dan

SK Kepala Puskesmas Tentang Kebijakan Mutu

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PURUK CAHU SEBERANG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka memberikan pelayanan yang bermutu di

b. Bahwa untuk melaksanakan kebijakan mutu maksud tersebut point a,

c. Bahwa untuk melaksanakan hal tersebut pada point a dan point b

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah