PEMERINTAH KABUPATEN PATI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CLUWAK
Jl. Raya Tayu-Jepara Km 12,  (0295) 4545650  59157
email: puskesmascluwak@yahoo.co.id

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS CLUWAK

NOMOR : 440/1.1.1/2023
TENTANG
TIM MUTU UPTD PUSKESMAS CLUWAK

Menimbang : a. bahwa dalam rangka peningkatan mutu dibentuk Tim

Mutu UPTD Puksesmas Cluwak;
b. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut point a,
perlu ditetapkan Surat Keputusan Keputusan kepala
UPTD Puskesmas Cluwak;

Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indinesia Nomor 5063);
2. Keputusan Mentri Kesehatan Nomor 1457 Tahun 2003
tentang Standar Pelanan Minimal Bidang Kesehatan di
Kabupaten/kota
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 43 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019
tentang Puskesmas;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 30 Tahun 2022
tentang Indikator Nasional Mutu Pelayanan Kesehatan
Tempat Praktik mandiri Dokter dan Dokter Gigi, Klinik,
Pusat Kesehatan Masyarakat, Rumah Sakit,
Laboratorium Kesehatan dan Transfusi Darah ;
MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CLUWAK TENTANG

TIM MUTU DI PUSKESMAS CLUWAK;
KESATU : Menetapkan Struktur Tim Mutu sebagaimana tercantum
dalam LAMPIRAN I Keputusan ini ;
KEDUA : Uraian tugas Tim Mutu sebagaimana tercantum dalam
LAMPIRAN II Keputusan ini ;
KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan,
dengan ketentuan bahwa apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan dalam penetapannya, akan dilakukan
perbaikan kembali sebagaimana mestinya :

Ditetapkan di : Cluwak
Pada Tanggal : 02/01/2023
Kepala UPTD Puskesmas Cluwak

dr. Bambang Santoso, MM

NIP 197309282002121004

LAMPIRAN I :
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
 CLUWAK
NOMOR : 440/1.1.1/2023
TANGGAL : 2 JANUARI 2023
TENTANG TIM MUTU UPTD PUSKESMAS
CLUWAK

STRUKTUR TIM MUTU PUSKESMAS CLUWAK

Kepala
Puskesmas

Tim Mutu

Sekretaris

Koord Koord Koord Koord Koord Mutu Koord

K3 Keselamatan PPI Audit KMP,UKM dan Managemen
Pasien Internal UKPP Risiko

Kepala UPTD Puskesmas Cluwak

dr. Bambang Santoso, MM

NIP 197309282002121004

LAMPIRAN II :
 KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
CLUWAK
NOMOR : 440/1.1.1/2023
TANGGAL : 2 JANUARI 2023
TENTANG TIM MUTU UPTD PUSKESMAS
CLUWAK

TIM MUTU
UPTD PUSKESMAS CLUWAK
Ketua Tim Mutu
Nama : drg.Karina Wyne Sahariza
Uraian Tugas : 1. Mengkoordinasikan, memonitor kegiatan
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas
2. Membudayakan perbaikan kinerja yang
berkesinambungan secara konsisten dengan
tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
3. Melakukan koordinasi, monitoring, dan
membudayakan kegiatan perbaikan mutu
dan kinerja secara berkesinambungan
4. Menyusun pedoman mutu dan kinerja
bersama dengan Pimpinan Puskesmas dan
Penanggung Jawab Upaya.
Sekretaris
Nama : Endriana Ika Purbasari
Uraian Tugas : 1. Melaksanakan pengendalian dokumen
sistem managemen mutu di Puskesmas..
2. Melakukan pengumpulan bahan untuk
tinjauan manajemen.
3. Melakukan pengumpulan indikator.
4. Penomoran dan pengesahan dokumen
sistem mutu.
Koordinator Mutu KMP,UKM,dan UKPP
Koordinator : Yasir F.
Mutu KMP
Anggota : 1. Ainun inayah
2. Tarmuji
3. Dwi Wahyu P
Uraian Tugas : 1. Melakukan penilaian kinerja
 Penyelenggaraan Kepemimpinan dan
Manajemen Puskesmas
2. Melaporkan hasil capaian monitoring,
analisis dan evaluasi indikator kinerja dan
indikator mutu KMP setiap bulan
Koordinator : dr.Yustina S
mutu UKP
Anggota : 1. Yemima
2. Dwi Arif Yunianto
3. Ratih
Uraian Tugas 1. Melakukan penilaian kinerja dan mutu
Penyelenggaraan Pelayanan Upaya
Kesehatan Perseorangan, Laboratorium dan
Farmasi (UKPP)
2. Melaporkan hasil capaian monitoring,
analisis dan evaluasi indikator kinerja dan
mutu UKPP setiap bulan
Koordinator : Indah O
Mutu UKM
Anggota : 1. Rita Ari M
2. Arifinah S
3. Izza A
Uraian Tugas : 1.Melakukan penilaian kinerja dan mutu
Penyelenggaraan Pelayanan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM)
2.Melaporkan hasil capaian monitoring,
analisis, dan evaluasi indikator kinerja dan
mutu UKM setiap bulan
Keselamatan Pasien
Koordinator : Umdatun Ni’mah
Uraian Tugas : Melakukan koordinasi perencanaan,
pelaksanaan, pelaporan hasil dan analisis, serta
rencana tindak lanjut kegiatan
Anggota : 1. drg. Karina Wyne Sahariza
2. drg. Ika Puspitasari
3. Lisa Listiana P S.kep Ners
4. Dwi Arif Yunianto
Uraian Tugas : 1. Mengembangkan program keselamatan
pasien di fasilitas pelayanan Kesehatan
2. Melakukan motivasi, edukasi, konsultasi,
pemantauan dan penilaian tentang
penerapan program keselamatan pasien di
fasilitas pelayanan Kesehatan.
3. Melakukan pelatihan keselamatan pasien
bagi faislitas pelayanan Kesehatan
Pengendalian dan Pencegahan Infeksi
Koordinator : drg. Karina Wyne Sahariza
Uraian : Melakukan koordinasi perencanaan,
pelaksanaan, pelaporan hasil dan analisis, serta
rencana tindak lanjut kegiatan pencegahan dan
pengendalian infeksi (PPI).
Anggota : 1. Lisa Listiana P S.kep Ners
2. Rita Ari Mutavin
3. Izza Anzili
4. Dwi Arif Yunianto
Uraian Tugas : 1. Merencanakan kegiatan pencegahan dan
pengendalian infeksi Puskesmas sesuai
dengan sistem manajemen mutu.
2. Menetapkan indikator kinerja kegiatan
pencegahan dan pengendalian infeksi.
3. Melaksanakan kegiatan pencegahan dan
pengendalian infeksi Puskesmas sesuai
dengan sistem manajemen mutu.
4. Melakukan monitoring, penilaian kinerja dan
analisis berjalannya kegiatan pencegahan
dan pengendalian infeksi Puskesmas secara
berkala.
5. Merencanakan tindak lanjut perbaikan mutu
dan kinerja dalam kegiatan pencegahan dan
pengendalan infeksi.
Audit Internal
Koordinator : dr. Aringtyas Permatasari
Uraian Tugas : Melakukan koordinasi perencanaan,
pelaksanaan, pelaporan hasil dan analisis, serta
 rencana tindak lanjut kegiatan audit.
Anggota : 1. Yetti Indarwati
2. Dwi Arif Yunianto
3. Endriana Ika Purbasari
Uraian Tugas : 1. Merencanakan kegiatan upaya kesehatan
masyarakat Puskesmas sesuai dengan
sistem manajemen mutu.
2. Menetapkan indikator kinerja kegiatan
upaya kesehatan masyarakat.
3. Melaksanakan kegiatan upaya kesehatan
masyarakat Puskesmas sesuai dengan
sistem manajemen mutu.
4. Melakukan monitoring, penilaian kinerja dan
analisis berjalannya kegiatan upaya
kesehatan masyarakat Puskesmas secara
berkala.
5. Merencanakan tindak lanjut perbaikan mutu
dan kinerja dalam kegiatan upaya
kesehatan masyarakat.
Managemen Risiko
Koordinator : Lisa Listiana P S.kep Ners
Uraian Tugas : Melakukan koordinasi perencanaan,
pelaksanaan, pelaporan hasil dan analisis, serta
rencana tindak lanjut kegiatan managemen
risiko.
Anggota : 1. dr. Yustina Sulistyaningrum
2. Farid Edi Ramadhan
3. Wuri Handayani
4. Ainunnihayah
Uraian Tugas : 1. Mengidentifikasi semua risiko dan bahaya
untuk mencegah dan memperbaiki kondisi
bahaya yang dapat menimbulkan risiko
yang tidak perlu untuk karyawan , pasien
dan lain-lain.
2. Meninjau kebijakan dan prosedur (SK dan
SOP) untuk direvisi agar dihasilkan
pelayanan yang sesuai dan dilakukan
 monitoring agar tidak terjadi hal-hal yang
merugikan.
3. Investigasi yang yang tidak di harapkan
untuk menilai dan menentukan bagaimana
agar kejadian serupa dapat dihindari.
K3 (Keselamatan dan Kesehatan Kerja di Fasyankes)
Koordinator : Izza Anzili
Uraian Tugas : Melakukan koordinasi perencanaan,
pelaksanaan, pelaporan hasil dan analisis, serta
rencana tindak lanjut kegiatan K3
Anggota : 1.Agil Yusa M
2.Romli
3.Farid B
Uraian tugas : 1. Pengenalan potensi bahaya dan pengendalian
risiko K3
2. Menerakan kewaspadaan standar
3. Melakukan Pengelolaan sarana dan
prasarana dari aspek K3
4. Melakukan Pengelolaan peralatan medis dari
aspek K3
5. Melakukan Kesiapsiagaan menghadapi
kondisi darurat/bencana, tmsk kebakaran.
6. Melakukan Pengelolaan B3 dan limbah B3
serta Pengelolaan limbah domestik.

Kepala UPTD Puskesmas Cluwak

dr. Bambang Santoso, MM

NIP 197309282002121004