PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

PEMERINTAH KABUPATENDINAS KESEHATAN

INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CONCONG LUAR
UPT PUSKESMAS CONCONG
Jl. Pendidikan No LUAR
01 RT 09 RW 03 Kelurahan Concong Luar
Jl.Pendidikan No 01 RT 09 RW 03 Kelurahan Concong Luar
Kode Pos : 292955 Email : puskesmasconcongluar123@gmail.com

No.0059/PKM-CCL/UKP/X/2022/660
SURAT PERNYATAAN VALIDASI DATA PESERTA PRB

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ns. Rudiyanto, S.Kep.,M.AP
NIK : 19700915 198911 1 001
Jabatan : Kepala Puskesmas
FKTP : UPT Puskesmas Concong Luar
Menyatakan bahwa telah melakukan proses validasi data Peserta PRB periode (01 Oktober 2022)
s.d (29 Oktober 2022) sesuai dengan ketentuan, dngan rincian sebagai berikut :

NO Alasan Penolakan Jumlah ( Orang)

1. Meninggal Dunia Orang
Tidak aktif, karena :
a. Tidak ada riwayat pelayanan di Faskes Orang
2. b. Tidak layak PRB (Tidak sesuai 3B) 1 Orang
c. Memiliki Komplikasi dengan diagnosa lain yang telah Orang
dinyatakan belum stabil oleh Spesialis/Sub Spesialis
1 Orang

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Concong Luar, 29 Oktober 2022
Kepala UPT Puskesmas Concong Luar
Lampiran Peserta :
No. No. Kartu JKN Nama Peserta Alasan Penonaktifan
1. 286753228 Atan Bukan Diagnosa penyakit PRB (Tidak sesuai 3 B)