PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PERDAGANGAN
JALAN KARTINI NO. 50 PERDAGANGAN KECAMATAN BANDAR
email : puskesmasperdagangan2903@yahoo.com Kode Pos 21184

BERITA ACARA

Nomor : /Pusk.P/T.U/XII/2019

SURAT PERNYATAAN VALIDASI DATA PESERTA PRB

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan bahwa setelah melakukan proses validasi
data peserta PRB periode tanggal 18 Desember 2019 sesuai ketentuan dengan rincian sebagai
berikut:

No ALASAN PENONAKTIFAN Jumlah (Orang)

1 Meninggal Dunia 1
2 Tidak Aktif Karena  
  a. Tidak ada riwayat pelayanan di faskes 0
  b. Tidak layak PRB (Tidak sesuai 3B) 0
c. Memiliki komplikasi dengan diagnosa lain yang telah
dinyatakan belum stabil oleh spesisalis/ Sop spesialis 0
 
     

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Dokter FKTP PIC PRB FKTP

dr. Andreas Purba Elisa Poibe Simare-mare, AM.Keb