No VARIABEL JA
Tempat dan Tanggal Permohonan SIAJ Kubu Raya
Tempat dan Tanggal Pemeriksaan Dok Kes Jenazah dan Peti Kubu Raya
DATA PEMOHON
1 Nama Pemohon / Pengirim : EKO SUCAHYO
2 Nama Instansi / Yayasan / Lembaga / ……………………............* : PT. SYAHRAVARAZ TRANS CARGO
A 3 NIK / No Passpor : 61112010506890019
4 Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
5 Nomor Telepon : 085245160767
6 Alamat : JL. PROF. M. YAMIN GG. SAMBAS RT 002/RW 013
DATA PEMETIAN
1 Nama Pembuat Peti Penanggung Jawab Pemetian : KRIADI
2 Nama Instansi / Yayasan / Lembaga / ……………………............* : RSUD dr. SOEDARSO PONTIANAK
A 3 NIK / Nomor Karyawan Nama Instansi / Yayasan / Lembaga 6112010207770005
4 Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
5 Nomor Telepon : 089516756067
6 Alamat Pembuat Peti / Lokasi Pemetian : RSUD dr. SOEDARSO PONTIANAK
DATA PENDUKUNG
1 Tempat Meninggal : RSUD dr. SOEDARSO
2 Tanggal meninggal : 06/12/2023
3 Penyebab meninggal : UNKNOWN CAUSA
4 Bandara tujuan : SULTAN HASNUDDIN, UJUNG PANDANG (UPG)
5 Bandara transit : JUANDA, SURABAYA (SUB)
6 Tanggal keberangkatan : 12/7/2023
7 Maskapai yang digunakan : LION AIR - SUPER AIR JET
D 8 Nomor penerbangan dan Rute Penerbangan : JT 837 - IU 548 (PNK - SUB - UPG)
9 Keluarga, Pendamping / Penerima : NURSAMSI
10 NIK / No Paspor : 7303074901880001
11 Jenis kelamin : PEREMPUAN
12 Nomor telepon : 08233199907
13 Alamat tempat tinggal Keluarga, Pendamping / Penerima : DSN. BALLABORONG RT 002/RW 002, BAJIMINAS
Koordinator Substansi PKSE KKP kelas II Pontianak : Bibi Zarina, SKM., M.Kes.
NIP : 197307201992022001
Petugas Pemeriksa 1 : Oktafiyan Prihadi Kusuma
NIP : 199110042022031002
Pangkat, Gol : Pengatur, II/c
Jabatan : Epidemiolog Kesehatan Terampil
Petugas Pemeriksa 2 : Rika, SKM
NIP : 197510111998032011
Pangkat, Gol : Penata, III/c
Jabatan : Epidemiolog kesehatan Ahli Muda
Petugas Pemeriksa 3 : Suharno, SKM
NIP : 197805082000031003
Pangkat, Gol : Penata, III/c
Jabatan : Epidemiolog kesehatan Ahli Muda
TIM 1
Petugas Pemeriksa 1 : Dian Sari Putri SKM
NIP : 199501202019022001
Pangkat, Gol : Penata Muda, III/a
Jabatan : Epidemiolog Kesehatan Ahli Pertama
Petugas Pemeriksa 2 : Totok Sutianto, S.ST., M.Epid
NIP : 198001062005011002
Pangkat, Gol : Penata Tk.I, III/d
Jabatan : Epidemiolog kesehatan Ahli Muda
Petugas Pemeriksa 3 : Emi Utami, SKM
NIP : 198202072005012007
Pangkat, Gol : Penata, III/c
Jabatan : Epidemiolog Kesehatan Mahir
TIM 2
Petugas Pemeriksa 1 : Rika, SKM
NIP : 197510111998032011
Pangkat, Gol : Penata, III/c
Jabatan : Epidemiolog kesehatan Ahli Muda
Petugas Pemeriksa 2 : Suharno, SKM
NIP : 197805082000031003
Pangkat, Gol : Penata, III/c
Jabatan : Epidemiolog kesehatan Ahli Muda
Petugas Pemeriksa 3 : Oktafiyan Prihadi Kusuma
NIP : 199110042022031002
Pangkat, Gol : Pengatur, II/c
Jabatan : Epidemiolog Kesehatan Terampil
/ KERANGKA JENAZAH / ABU JENAZAH 2024
JAWABAN
06 Desember 2023
07 Desember 2023
NS CARGO
ONTIANAK
ONTIANAK
- - -
- - -
KRIADI 12/6/2023 Valid
- - -
- - -
ET
UB - UPG)
s.
ma
Terampil
Ahli Muda
Ahli Muda
Ahli Pertama
M.Epid
Ahli Muda
Mahir
Ahli Muda
Ahli Muda
ma
Terampil
Kepada : Kubu Raya 06 Desember 2023
Yth. Kepala Kantor Kesehatan Pelabuhan Kelas II Pontianak
c.q. Koordinator Substansi PKSE
Mengajukan Permohonan Surat Izin Angkut Jenazah / Kerangka Jenazah / Abu Jenazah* atas nama : …..................
ASWAR ANAS NURDIN Bersama ini saya lampirkan persyaratan sebagai berikut :
DSN. BALLABORONG RT 002/RW 002, BAJIMINASA, GANTARANG KEKE, KAB. BANTAENG, SULSEL
• Lokasi pemeriksaan peti jenazah / tempat penyimpanan jenazah yang sudah dipeti
Demikianlah surat permohonan ini saya ajukan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
Pemohon,
EKO SUCAHYO
Surat keterangan Kematian yang dilengkapi dengan penyakit penyebab dr. EKO P.
1 RSUD dr. SOEDARSO PONTIANAK 12/6/2023 Valid
kematian atau penyakit yang diderita sebelum meninggal MEGAWATI
• Fotocopy paspor (WNA) / KTP (WNI) PEMKAB. BANTAENG, SULSEL - SEUMUR HIDUP Valid
B. Data Tambahan
1 Tempat Meninggal : RSUD dr. SOEDARSO 6 Tanggal keberangkatan : Thursday, December 7, 2023
2 Tanggal meninggal : Wednesday, December 6, 2023 7 Maskapai yang digunakan : LION AIR - SUPER AIR JET
3 Penyebab meninggal : UNKNOWN CAUSA 8 Nomor penerbangan : JT 837 - IU 548 (PNK - SUB - UPG)
Telah dilakukan pengepakan atau pemetian jenazah untuk pengiriman kargo spesial (HUM) dengan
pesawat udara. Adapun proses pengepakan atau pemetian jenazah sebagai berikut :
1 Jenazah dilakukan desinfeksi dulu sebelum dibungkus (untuk jenazah yang berpenyakit menular).
2 Jenazah dibungkus dengan beberapa lapisan (kain kafan-plastik erat/aluminium foil-kantong
jenazah jika perlu) untuk menghindari rembesan atau tetesan-tetesan dari cairan tubuh
jenazah.
3 Peti pertama dibagian alasnya (bagian bawah) ditutup / dilapisi dengan bahan yang menyerap
seperti serbuk gergaji atau arang halus yang tebalnya kira-kira 5 (lima) cm.
4 Jenazah dimasukkan kedalam peti pertama yang dibuat dari logam (timah, seng atau sejenisnya)
atau kayu keras yang kuat. Peti pertama ditutup rapat-rapat (kedap udara) dan dilapisi atau
dibungkus dengan plastik untuk memastikan agar tidak ada kebocoran cairan dari dalam peti.
5 Peti pertama lalu dimasukkan kedalam peti kayu kedua yang tebalnya sekurang-kurangnya 3 cm
diatur sedemikian rupa sehingga peti pertama tidak dapat bergerak didalamnya.
6 Peti kayu kedua dipaku dengan skrup dengan jarak sekitar 20 cm dan ditutup/dibungkus plastik
atau terpal. Peti diperkuat dengan pita logam atau sejenisnya.
7 Dibagian luar peti jenazah dicantumkan penanda atau identitas.
Demikian berita acara ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
NURSAMSI KRIADI
KEGIATAN PEMERIKSAAN PENGANGKUTAN JENAZAH
1 Jenazah yang berangkat melalu pintu masuk negara harus mengajukan izin angkut jenazah.
2 Permohonan izin angkut jenazah / abu jenazah/ kerangka disertai surat-surat sebegai berikut :
Dokumen kesehatan wajib :
a
b
c
d
e
f
g
Jenazah yang tidak berpenyakit menular serta memenuhi persyaratan pengawetan dan pemetian ( peti
5 dari logam dan didalam peti jenazah ditutup dengan bahan absorbent / menyerap al. Serbuk gergaji atau ar
Angkut Jenazah, yang ditujukan kepada :
a
b
c
d
e
Sedangkan jenazah yang tidak berpenyakit menular tetapi tidak memenuhi syarat pengawetan dan pengep
6
laut / udara ditunda keberangkatannya sampai memenuhi persyaratan.
Jenazah yang tidak berpenyakit menular serta memenuhi persyaratan pengawetan dan pemetian ( peti jenazah : kedap ud
dari logam dan didalam peti jenazah ditutup dengan bahan absorbent / menyerap al. Serbuk gergaji atau arang halus ) diberika
Angkut Jenazah, yang ditujukan kepada :
Kepolisian
Administatur pelabuhan / bandara
Perusahaan pelayaran / penerbangan
KKP tujuan atau KKP yang disinggahi jenazah
Pencatatan
Sedangkan jenazah yang tidak berpenyakit menular tetapi tidak memenuhi syarat pengawetan dan pengepakan / pemetian un
laut / udara ditunda keberangkatannya sampai memenuhi persyaratan.
SURAT TUGAS
Letter of Assignment
Nomor : SR.03.04/6.1/ /2022
an. Kepala,
Koordinator Substansi PKSE KKP kelas II Pontianak