Surat Keterangan Sehat

PEMERINTAH KOTA PALOPO
PUSKESMAS DINAS KESEHATAN

WARA BARAT
JL. Veteran KM 4, Lebang Tlp. 082293188105 Website: Pkmwarabarat.com Email: pkmwabar@gmail.com
Surat Keterangan
NO. /2.1/PKM WB/PLP/XII/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Dokter Pemeriksa : dr. Febrianty Palisuri
Nip : 19930212 201903 2 018
Pangkat/golongan : Penata Muda TK I / III b
Jabatan : Dokter Umum
Mengingat sumpah/janji jabatan sebagai dokter (Pemerintah) sesuai dengan surat keputusan
sebagai dokter, menerangkan bahwa:
Nama : Hadana
Tempat/Tgl Lahit : 28-04-1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Alamat : Jl. Sultan Hasanuddin No. 208
Telah diperiksa kesehatannya dan di Diagnosa Spinal Cord Injury (Lumpuh)
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk digunakan seperlunya.
Wara Barat, 2021

Dokter Puskesmas Wara Barat
dr. Febrianty Palisuri

NIP.19930212 201903 2 018
WARA BARAT
Surat Keterangan Sehat

NO. /2.1/PKM WB/PLP/ /2021

Nama Dokter Pemeriksa : dr. Cahya Kamila Bausat
Sip : 108/SIPD/05.03/DPMPTSP/VII/2019
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Tinggi badan :
Berat badan :
Tekanan darah :
Suhu :
Gol. Darah :
Telah diperiksa kesehatannya (Fisis/Laboratorium/Rontgen/EKG/Buta Warna) dan dinyatakan

sehat baik untuk keperluan:
………………………………………………………………………………………………………
Wara Barat, 2021

dr. Cahya Kamila Bausat

Sip. 108/SIPD/05.03/DPMPTSP/VII/2019
WARA BARAT
SURAT KETERANGAN RAPID TEST COVID-19

Nomor : 095/2.1/PKM-WB/PLP/ III /2021

SIP : 108/SIPD/05.03/DPMPTSP/VII/2019
Pangkat/golongan :-
Nama : Fera Yan
NIP : 19840101 201101 2 011
Tempat/ Tanggal Lahir : Lebang, 01 Januari 1984
Alamat : Jl. Lasaktiaraja KM 5 Lebang
Dengan hasil pemeriksaan Rapid Test Antigen Covid-19 pada tanggal 24 Maret 2021 dengan Hasil
“Negatif”
Demikian surat keterangan ini dibuat sesuai kondisi sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Mengetahui, Palopo, 24 Maret 2021

Dokter Pemeriksa ATLM
dr. Cahya Kamila Bausat Mihra Regitasari, S.Tr. A.K

SIP. 108/SIPD/05.03/DPMPTSP/VII/2019
WARA BARAT
Surat Keterangan Istirahat

NO. /2.1/PKM WB/PLP/ /2021
Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Wara Barat menerangkan bahwa:
Nama :......................................................................
Umur :......................................................................
Pekerjaan :......................................................................
Alamat :......................................................................
Yang tersebut diatas berhubung karena penyakitnya,maka diberi istirahat selama..........hari,
mulai tanggal.........................s/d............................
Lebang,...................................2021

WARA BARAT

NO. /2.1/ PKM WB/PLP / /2021
Nama :......................................................................
Umur :......................................................................
Pekerjaan :......................................................................
Alamat :......................................................................
Yang tersebut diatas berhubung karena penyakitnya, maka diberi istirahat selama..........hari,
mulai tanggal.........................s/d............................
Lebang,...................................2021
WARA BARAT
SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 1790/2.1/PKM-WB/PLP/I/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini : dr. Cahya Kamila Bausat
Dalam hal ini menjalankan tugas dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan waktu
menerima jabatannya.
Dengan ini menerangkan bahwa ia telah memeriksa dengan teliti seorang :
Nama : drg. Dewi Sriyanty Syam

Umur : 43 Tahun
Pekerjaan : Dokter Gigi
Alamat : BTN Merdeka Blok C4. Kota Palopo
Atas permintaan: -
Dengan surat tanggal: - No: -
Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut : SEHAT
Surat keterangan ini digunakan untuk : pengurusan STR
Keterangan :
Tinggi Badan : 158 Cm
Berat Badan : 50 Kg
Palopo, 25 Januari 2021

dr. cahya Kamila Bausat

SIP. 108/SIPD/05.03/DPMPTSP/VII/2019
WARA BARAT

NO. /2.1/PKM WB/PLP/ /2021

Nama Dokter Pemeriksa : dr. M. Khusman Jaya Sahir
Sip : 52/SIPD/DPMPTSP/III/2021
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Tinggi badan :
Berat badan :
Tekanan darah :
Suhu :
Gol. Darah :

……………………………………………………………………………………………………....
Palopo, 2021
dr. M. Khusman Jaya Sahir

Sip. 52/SIPD/DPMPTSP/III/2021
WARA BARAT

NO. /2.1/PKM WB/PLP/ /2021

Sip : 108/SIPD/05.03/DPMPTSP/VII/2019
Nama : MITHACUL JANNAH ONGAN
Tempat/Tanggal Lahir : DILI ,26 Mei 1996
Pekerjaan :-
Alamat : Jl. Jendral Sudirman, Wara Selatan
Tinggi badan : 159 Cm
Berat badan : 65 Kg
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Suhu : 36,4° C
Gol. Darah : -

“ KELENGKAPAN BERKAS “
Wara Bara, 8 Juni 2021


Sip. 108/SIPD/05.03/DPMPTSP/VII/2019
WARA BARAT
WARA BARAT

NO. /2.1/PKM WB/PLP/ XI /2020

Nip :-
Pangkat/golongan :-
Nama : drg. Indah Parasetyawati
Pekerjaan : Dokter PTT
Alamat : Perum.BTN Merdeka blok C no.2
Tinggi badan : 156 cm
Berat badan : 47 kg
Tekanan darah : 120/80
Suhu : 36.2oC
Gol. Darah : O

KELENGKAPAN BERKAS
Wara Barat, 28 November 2020


WARA BARAT

NO. /2.1/PKM WB/PLP/ /2021
Nama :......................................................................
Umur :......................................................................
Pekerjaan :......................................................................
Alamat :......................................................................
mulai tanggal.........................s/d............................
Lebang,...................................2020

WARA BARAT

NO. /2.1/ PKM WB/PLP / /2021
Nama :......................................................................
Umur :......................................................................
Pekerjaan :......................................................................
Alamat :......................................................................
mulai tanggal.........................s/d............................
Lebang,...................................2021
WARA BARAT
WARA BARAT

NO. /2.1/PKM WB/PLP/ /2020
Nama :......................................................................
Umur :......................................................................
Pekerjaan :......................................................................
Alamat :......................................................................
mulai tanggal.........................s/d............................
Lebang,...................................2020

WARA BARAT

NO. /2.1/ PKM WB/PLP / /2020
Nama :......................................................................
Umur :......................................................................
Pekerjaan :......................................................................
Alamat :......................................................................
mulai tanggal.........................s/d............................
Lebang,...................................2020
WARA BARAT

NO. /2.1/PKM WB/PLP/ /2020

Nama Dokter Pemeriksa : dr. Hardiyanti
Nip : 19921216 201903 2 017
Pangkat/golongan : Penata Muda Tk I,III/b
Nama : Deysi Pangngala
Pekerjaan : Bidan
Alamat : Jl. Tandipau, Lrg 4
Tinggi badan : 158 Cm
Berat badan : 53 Kg
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Suhu : 36,2 °C
Gol. Darah : AB

sehat baik untuk keperluan: “ KELENGKAPAN BERKAS”
Wara Barat, 14 November 2020

dr. Hardiyanti
Nip: 19921216 201903 2 017
SIP. 65/SIPD/05.03/DPMPTSP/V/2019
WARA BARAT

NO. /2.1/PKM WB/PLP/ /2021

Nama Dokter Pemeriksa : dr.Febrianty Palisuri
Nip : 19930212 201903 2 018
Pangkat/golongan : Penata Muda TK I / III b
Nama :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Tinggi badan :
Berat badan :
Tekanan darah :
Suhu :
Gol. Darah :

………………………………………………………………………………………………………
Wara Barat,
dr. Febrianty Palisuri

Nip: 19930212 201903 2 018
SIP. 63/SIPD/DPMPTSP/IV/2021
WARA BARAT
SUSUNAN TIM KEGIATAN POSBINDU PTM TINGKAT RW

PUSKESMAS WARA BARAT TAHUN 2021
Penanggung Jawab : Hj. Wirdawati, SKM.,M.M.Kes

Ketua : Helmi Hasan, AMK
Anggota Tim :
Meja I Registrasi :
1. Fitri Binti Ahmad, S.Kep,Ns
2. Lisa, A.Md.Keb
Meja II Wawancara :
1. Rahmanita S.O, Amd.Keb
Meja III Pengukuran TB, IMT, LP dan Pengindraan

1. Deysi Pangngala, Amd.Keb
2. Yorisma, Amd.Keb
Meja IV Pengukuran TD, GCU dan Pemeriksaan Kejiwaan

1. Helmi Hasan, AMK
2. Inrawati, AMK
3. Nurheni, Amd.Keb
Meja V Konseling / Edukasi

1. Irwan Sunandi, SKM
Ditetapkan di : Palopo
Pada Tanggal : Maret 2021
Kepala Puskesmas Wara Barat
Hj. Wirdawati, SKM.,M.M.Kes

Nip : 19740511 199403 2 003

Surat Keterangan Sehat

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Keterangan Sehat

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KOTA PALOPO

PUSKESMAS DINAS KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Telah diperiksa kesehatannya dan di Diagnosa Spinal Cord Injury (Lumpuh)

Demikian surat keterangan ini diberikan untuk digunakan seperlunya.

Wara Barat, 2021

dr. Febrianty Palisuri