PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ELPAPUTIH
Alamat : JL.Trans Seram, email: puskesmas.elpaputih@gmail.com

SURAT RUJUKAN
NOMOR : 440/ /SR/PKM.EL/ /2023

Kepada Yth :
Kepala RSUD Masohi
Cq :
Di –
Tempat

Dengan Hormat,
Bersama surat ini, kami mohon untuk dilakukan pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut kepada
penderita,
Nama :........................................
NIK :........................................
No JKN :........................................
Umur :........................................
Alamat :........................................

Anamnesis : .............................................................
.
.............................................................
.
.............................................................
.
.............................................................
.
.............................................................
.
.............................................................
.
Diagnosa Sementara :

Terapi yang telah diberikan : ..........................................................

..........................................................
..........................................................
..........................................................
..........................................................
..........................................................
Demikian surat rujukan ini kami buat, atas perhatian dan kerja sama yang baik, kami ucapkan terima
kasih.

Elpaputih, 2023
 PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ELPAPUTIH
Alamat : JL.Trans Seram, email: puskesmas.elpaputih@gmail.com

Yang Merujuk,

Isian data Pasien Rawat Inap Gawat Darurat SISRUTE

IDENTITAS PASIEN
No Rek Medik :
NIK :
No JKN :
Nama Pasien :
Jenis Kelamin :
Tempat Lahir :
Alamat :
No Kontak :
RUJUKAN PASIEN
Jenis Rujukan : Rawat Darurat/Inap
No Rujukan BPJS :
Transportasi : Ambulance/Non Ambulance
Diagnosis :
Kode ICD X :
Alasan Rujukan :
Permintaan Layanan : Rawat Inap
Faskes Tujuan Rujukan :
KONDISI UMUM PASIEN & TANDA VITAL
Anamnesis & Pemeriksaan Fisik :
Kesadaran :
GCS :
Tekanan Darah :
Frek Nadi :
Suhu :
Frek Napas :
Nyeri :
Riwayat Alergi (makanan/obat) :

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Lab : penjelasan & upload file
Hasil Radiologi : penjelasan & upload file
Hasil EKG : penjelasan & upload file
 PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ELPAPUTIH
Alamat : JL.Trans Seram, email: puskesmas.elpaputih@gmail.com

Terapi yg sdh diberikan :

Tindakan yg sdh dilakukan :
Keterangan Lain :

PETUGAS PENGINPUT DATA SISRUTE

Nik Petugas :
Nama Petugas :