R.M: 11.

“RSI MASYITHOH ” Nama : L/P

Jl. A.Yani No 6-7 Bangil Pasuruan Tanggal Lahir :
Telp. (0343) 741018,744757
Fax (0343) 742425 No RM :
PERNYATAAN PEMBERIAN TRANSFUSI DARAH DAN PRODUK DARAH
(INFORMED CONSENT)
Pemberi Informasi
Penerima Informasi/Pemberi
Persetujuan / Penolakan *
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI
1. Tindakan TRANSFUSI DARAH
2. Indikasi Tindakan 1. Pasien anemia
2. Pasien dengan kebutuhan komponen darah
tertentu misal: Pasien leukimia, pasien
pre/pasca operasi dll
3. Tata Cara Memasukkan komponen darah kedalam tubuh
pasien melalui intravena (pembuluh darah)
4. Tujuan 1. Meningkatkan kadar komponen darah yang
dibutuhkan
2. Memperbaiki volume darah tubuh
5. Resiko Terjadi reaksi tranfusi misalnya alergi,demam
dll
6. Komplikasi Infeksi dan kontaminasi virus
7. Alternatif dan Resikonya Bila pasien menolak dilakukan tindakan
transfusi alternatif lain adalah pemberian infus
dengan kandungan tertentu.
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal- Pemberi Informasi Tanda Tangan
hal diatas secara benar dan jujur dan memberikan
kesempatan untuk bertanya dan/berdiskusi
Dengan ini saya telah menerima informasi sebagaimana Penerima Informasi Tanda Tangan
diatasyang saya beri tanda/ paraf dikolom kanannya dan
memahaminya
Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi ,maka penerima informasi adalah
wali atau keluarga terdekat.
 PERSETUJUAN TINDAKAN TRANSFUSI DARAH DAN PRODUK DARAH
Yang bertanda tangan di bawah ini ,saya :
□L
Nama :...............................................................................................Umur ............................
□P
Alamat :...................................................................................................................................
Dengan ini menyatakan SETUJU untuk dilakukan tindakan transfusi darah terhadap :
□Saya ,□Anak , □Istri , □Suami , □Orang Tua ,□Lain- lain ..................................................................
Nama :...............................................................................................Umur ........................................□L □P
Alamat :................................................................................................................................................................
Saya memahami perlunya dan maanfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas
kepada saya,termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan melainkan sangat
bergantung atas izin Allah SWT
Bangil,..............................Pukul................
Saksi

Dokter Perawat/Bidan Keluarga/.......... Pasien

......................... .................................. ................................. ...........................

*) Coret Yang tidak Perlu

PENOLAKAN TINDAKAN TRANSFUSI DARAH DAN PRODUK DARAH

Yang bertanda tangan di bawah ini ,saya :
□L
Nama :...............................................................................................Umur ............................
□P
Alamat :...................................................................................................................................
Dengan ini menyatakan MENOLAK untuk dilakukan tindakan transfusi darah terhadap :
□Saya ,□Anak , □Istri , □Suami , □Orang Tua ,□Lain- lain ..................................................................
Nama :...............................................................................................Umur ........................................□L □P
Alamat :................................................................................................................................................................
Saya memahami perlunya dan maanfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas
kepada saya,termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut tidak dilakukan
Saya juga menyadari bahwa tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan melainkan sangat
bergantung atas izin Allah SWT
Bangil,..............................Pukul................
Saksi
Dokter Perawat/Bidan Keluarga/.......... Pasien

......................... .................................. ................................. ...........................

*) Coret Yang tidak Perlu