RSI “SULTAN HADLIRIN” Jepara

Jl. Raya Jepara - Bangsri Km. 3 Telp. (0291) 591507 Fax. (0291) 4295554 LRM1.19
Rev.2

PERNYATAAN PEMBERIAN INFORMASI PENUNDAAN PELAYANAN

Nama :
No. RM :
Tgl. Lahir/Umur :

Diisi oleh dokter / Perawat / Keterapian Fisik / Tenaga Gizi / Apoteker

No. JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI
1. Penundaan Pelayanan
/ Perawatan /
2. Alasan Penundaan Faktor Pasien
a. Kondisi Klinis Pasien :
b. Kondisi psikologis pasien :
c. Kondisi sosial, spritual & ekonomi pasien :
d. Lain-Lain : ................................................................................
Faktor Petugas (Dokter / Perawat / Tenaga Kesehatan Lainnya )
a. Menunggu keputusan DPJP
b. Halangan mendadak petugas medis :
c. Lain-lain : .................................................................................
Faktor Saran / Prasarana
a. Kapasitas tempat tidur terbatas
b. Kerasakan alat/sarana mendadak
c. Standar fasilitas tidak memenuhi syarat
d. Lain-lain : .................................................................................

3. Alternatif yang Tersedia a. Rujuk balik ke rumah sakit perujuk

b. Pindah rawat ke rumah sakit lain
c. Tetap di RSI Sultan Hadlirin Jepara dengan persetujuan
pasien/keluarga
d. Lain-lain : .................................................................................
Tanda tangan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan Petugas
jujur dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
Tanda tangan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas dan setuju dengan Pasien/Wali
bukti yang saya beri tanda/paraf di kolom kanan dan telah memahami serta menerima keadaannya.

PERSETUJUAN PENUNDAAN PELAYANAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya, nama .................................................... , umur ..........................
tahun, (L/P*), alamat .................................................................................................. dengan ini menyatakan :

SETUJU
untuk dilakukannya penundaan pelayanan .................................. Terehadap saya / ................. saya*) bernama
........................... Tanggal lahir/ Umur ................ / ........... Th, (L/P*), alamat ................................................
Saya memahami bahwa penundaan pelayanan / perawatan / pengobatan / tersebut sebagaimana telah
dijelaskan kepada saya, mengadung risiko dan komplikasi yang mungkin timbul. saya telah mendapat
kesempatan untuk bertanya dan telah mendapat jawaban yang emuaskan
Jepara, tgl ............................. pukul .............
Saksi :
Keperawatan Keluarga Dokter Pasien / Wali**

(.................................) (.................................) (.................................) (.................................)

*) Coret yang tidak perlu
**) Bila Pasien tidak kompeten tau tidak mau menerima informai, maka wali atau seseorang yang diberi hak untuk
menyetujui tindakan terhadap pasien tersebut

H8