CPY/RM-45/2019

Nomor RM : ........................................
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIPAYUNG Nama : ........................................
Jl. Mini III RT 04 RW 003, Kelurahan Bambu Apus, Tanggal Lahir : ........................................
Kecamatan Cipayung - Jakarta Timur Jenis Kelamin : ........................................
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
FORM PEMBERIAN INFORMASI PENUNDAAN PELAYANAN
Diisi oleh Dokter / Keperawatan / Laboran/ Radiografer / Tenaga Gizi / Apoteker

No. JENIS INFORMASI ISI INFORMASI

1. Penundaan Pelayanan / Perawatan / Pengobatan

2. Alasan Penundaan Faktor Pasien

a. Kondisi Klinis Pasien
b. Kondisi Psikologis Pasien
c. Kondisi Sosial, Spiritual & Ekonomi Pasien
d. Lain – Lain ..................................

Faktor Petugas (Dokter/Perawat/Tenaga kesehatan

lain)
a. Menunggu keputusan DPJP
b. Halangan mendadak petugas medis
c. Lain – lain

Faktor Sarana / Prasarana

a. Kapasitas tempat tidur terbatas
b. Kerusakan alat/sarana mendadak
c. Standart fasilitas tidak memenuhi syarat
d. Lain – lain

3. Alternatif yang tersedia a. Rujuk balik ke rumah sakit perujuk

b. Pindah rawat ke rumah sakit lain
c. Tetap di RSUD Cipayung dengan persetujuan pasien
d. Lain - lain............................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal – hal di atas secara benar dan jujur dan memberikan
kesempatan untuk bertanya dan / atau berdiskusi
Tanda Tangan Petugas

(...........................................)
Tanda Tangan & Nama Jelas

Dengan ini menyatakan saya telah menerima informasi sebagaimana di atas dan setuju dengan bukti yang saya beri
tanda tangan / paraf di kolom kanan dan telah memahami serta menerima

Tanda Tangan Pasien / Wali

(............................................)
Tanda Tangan & Nama Jelas