PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIPAYUNG
Jl. Mini III RT. 04 RW.03, Kel. Bambu Apus, Jakarta Timur Telepon. (021) 85506588
website : rsudcipayung.jakarta.go.id E-mail : rsudcipayung@jakarta.go.id
JAKARTA
Kode Pos: 13890

PERJANJIAN KERJASAMA PELAYANAN KEROHANIAN BAGI PASIEN

ANTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIPAYUNG
DENGAN
PENGURUS PURE PENATARAN AGUNG KERTABUMI
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA TIMUR,
Nomor : 13 Tahun 2022
Nomor :

Pada hari ini Jumat tanggal 29 (dua puluh sembilan) Bulan Juli Tahun Dua Ribu
Dua Puluh Dua (29-07-2022), yang bertanda tangan dibawah ini :

1. dr. Ekonugroho Budhi Prasetyo Direktur Rumah Sakit Umum Daerah

Cipayung kota Administrasi Jakarta Timur
berkedudukan di Jalan Mini III RT.04 RW.
03 Kecamatan Cipayung, Jakarta Timur,
dalam hal ini menjalani Jabatanya
sebagaimana diatas berdasarkan
Keputusan Gubernur Provinsi Daerah
Khusus Ibukota Jakarta No. 203 Tahun
2021 tanggal 2 Maret 2021, yang untuk
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Mangku Made Aryane Pimpinan Jemaat HKBP Taman Mini
dalam jabatanya. Bertindak untuk dan
atas

Paraf Pihak Pertama Paraf Pihak Kedua

 nama Gereja HKBP Taman Mini,
Cipayung, Jakarta Timur, selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang selanjutnya disebut PARA
PIHAK menerangkan hal-hal sebagaimana akan disebut dibawah ini :
1. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah sebagai Penerima Layanan Kebutuhan
Kerohanian bagi Pasien Rumah Sakit Umum Daerah Cipayung Jakarta
Timur.
2. Bahwa PIHAK KEDUA adalah sebagai Penyedia Pelayanan Kerohanian
bagi Pasien Rumah Sakit Umum Daerah Cipayung.
Berdasarkan hal tersebut diatas, PARA PIHAK bertindak dalam kedudukannya
masing-masing telah saling setuju dan saling sepakat untuk menetapkan Perjanjian
ini dipatuhi dengan ketentuan – ketentuan dan syarat – syarat sebagai berikut :

Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

Kerjasama operasional ini dimaksudkan sebagai upaya untuk memberikan

pelayanan kerohanian untuk pasien, khususnya pasien kondisi terminal/kritis untuk
memberikan siraman rohani.

Pasal 2
RUANG LINGKUP

1. Ruang lingkup Kerjasama ini meliputi pelayanan kerohanian bagi pasien meliputi
bimbingan agama, do’a, dukungan moral, psikologis, dan lain-lain
2. Pelayanan bimbingan rohani diberikan berdasarkan permitaan pasien Rumah
Sakit Umum Daerah Cipayung

PASAL 3
KEWAJIBAN DAN HAK PIHAK PERTAMA

Paraf Pihak Pertama Paraf Pihak Kedua

1. PIHAK PERTAMA berhak menerima jasa pelayanan PIHAK KEDUA.
2. PIHAK PERTAMA berkewajiban memberikan data atau informasi secara jelas
kepada PIHAK KEDUA tentang adanya pasien yang dirawat di Rumah Sakit
Umum Daerah Cipayung yang membutuhkan pelayanan bimbingan rohani
sesuai permintaan pasien.
3. PIHAK PERTAMA wajib menjaga kerahasiaan informasi pasien sesuai dengan
peraturan yang berlaku.
4. PIHAK PERTAMA wajib menghubungi PIHAK KEDUA pada nomor : (021)
8441654 Apabila terdapat pasien yang membutuhkan pelayanan bimbingan
rohani.
5. PIHAK PERTAMA wajib memberikan biaya pengganti transport per kedatangan
kepada PIHAK KEDUA yang memberikan layanan kerohanian, sebesar Rp
150.000,-
PASAL 4

KEWAJIBAN DAN HAK PIHAK KEDUA

1. PIHAK KEDUA berhak menolak pelayanan rohani yang tidak sesuai

kemampuan PIHAK KEDUA.
2. PIHAK KEDUA berhak menerima biaya pengganti transport sebesar Rp
150.000,- per kedatangan dari PIHAK PERTAMA
3. PIHAK KEDUA berhak mendapatkan data atau informasi dengan benar pasien
yang dirawat di Rumah Sakit Umum Daerah Cipayung.
4. PIHAK KEDUA wajib mematuhi peraturan yang berlaku di Rumah Sakit Umum
Daerah Cipayung.
5. PIHAK KEDUA wajib menghormati dan menjaga rahasia setiap pasien di
Rumah Sakit Umum Daerah Cipayung.
PASAL 5

PROSEDUR DAN WAKTU PELAYANAN

Dalam pelaksanaan Kerjasama ini Rumah Sakit Umum Daerah Cipayung akan
memberikan waktu pelayanan rohani, pada hari Senin s/d Minggu pukul 07.30 WIB
s/d 14.00 WIB, atau menyesuaikan dengan kebutuhan dan permintan dari pasien
PIHAK PERTAMA
PASAL 6

JANGKA WAKTU

1. Perjanjian Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu 3 (tiga) tahun terhitung
sejak ditandatangai oleh Para Pihak.

Paraf Pihak Pertama Paraf Pihak Kedua

2. Perjanjian Kerjasama ini dapat diperpanjang dengan pemberitahuan oleh PARA
PIHAK sebelum 30 (tigapuluh) hari tanggal berakhirnya Perjanjian ini.

PASAL 7

KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

1. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (Force Majeure) adalah suatu

keadaan yang terjadi di luar kemampuan, kesalahan atau kekuasaan Para
Pihak dan yang menyebabkan Pihak yang mengalami tidak dapat
melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya dalam
Perjanjian Kerjasama ini. Force Majeure tersebut meliputi bencana alam, banjir,
wabah, perang (yang dinyatakan atau tidak dinyatakan), pemberontakan, huru-
hara, pemogokan umum, kebakaran, kebijakan pmmerintah yang berpengaruh
secara langsung terhadap pelaksanaa kesepakatan ini.
2. Dalam hal ini terjadinya Force Majeure, maka Pihak yang terhalang untuk
melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh Pihak lainnya. Pihak yang
terkena Force Majeure wajib memberitahukan adanya Force Majeure tersebut
kepada Pihak yang lain secara tertulis paling lambat 7 (tujuh) hari kalender sejak
saat terjadinya peristiwa Force Majeure, yang dikuatkan dengan surat
keterangan dari pejabat yang berwenang yang menerangkaan adanya peristiwa
Force Majeure tersebut. Pihak yang terkena Force Majeure wajib
mengupayakan dengan sebaik-baiknya untuk tetap melaksanaka kewaibannya
sebagimana diatur dalam nota kesepakatan ini segera setelah peristiwa Force
Majeure berakhir.
3. Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus sehingga melebihi
atau diduga oleh Pihak yang mengalami Force Majeure akan melebihi jangka
waktu 30 (tiga puluh) hari kalender, maka Para Pihak sepakat untuk meninjau
kembali Jangka Waktu Perjanjian Kerjasama ini.
PASAL 8

PENYELESAIAN PERSELISIHAN
1. Apabila terjadi perbedaan penafsiran atas ketentuan – ketentuan Perjanjian
antara PARA PIHAK dan/atau masalah-masalah yang belum tercantum dalam
Perjanjian ini, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan secara
musyawarah untuk mufakat hasilnya akan dituangkan ke dalam suatu
Addendum yang ditandatangai oleh PARA PIHAK yang merupakan satu
kesatuan dan bagian yang tidak teripsahkan dari perjanjian ini..
2. Apabila penyelesaian musyawarah untuk mufakat tidak tercapai, maka PARA
PIHAK bersepakat untuk menyelesaikan secara hukum melalui panitera
pengadilan Jakarta Timur.

Paraf Pihak Pertama Paraf Pihak Kedua

 PASAL 9
KETENTUAN LAIN – LAIN
Ketentuan lain – lain berupa pemberitahuan dan surat menyurat yang akan
berhubungan dengan perjanjian ini dialam kepada:

Pihak Pertama : Rumah Sakit Umum Daerah Cipayung

Jl. Mini III RT. 04/ RW. 03 Kel. Bambu Apus, Kec
Cipayung
Jakarta Timur. 13890
U.P : dr. Ekonugroho Budhi Prastyo
Jabatan : Direktur
Telp : (021) 85506588
Fax :
Email : rsudcipayung@jakarta.go.id

Pihak Kedua : Pengurus Pure Penataran Agung Kertabumi

Komplek Taman Mini, Cipayung, Jakarta Timur 13840
U. P : Mangku Made Aryane
Jabatan : Pengurus
Telp : 081311317733
Fax. :
Email :

PASAL 10
PENUTUP

Demikian Perjanjian ini dibuat di Jakarta pada hari dan tanggal sebagaimana
tersebut pada bagian awal Perjanjian, dibuat dalam rangkap 2 (dua) yang isinya
sama, bermaterai cukup sehingga masing – masing mempunyai kekuatan Hukum
yang sama untuk Para Pihak.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM Pengurus Pure Penataran Agung
DAERAH CIPAYUNG Kertabumi,
Paraf Pihak Pertama Paraf Pihak Kedua

DR. EKONUGROHO BUDHI PRASETYO Mangku Made Aryane

NIP. 198106012011011010 Pengurus Pure Penataran Agung Kertabumi
Paraf Pihak Pertama Paraf Pihak Kedua