RM.RI.

NAMA : ……………………………Lk / Pr *
No. MR : …….………………………………
Tanggal Lahir : ……………………………………
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

EVALUASI AWAL MANAGEMEN PELAYANAN PASIEN (FORM A)

Tanggal/ Catatan Meliputi Identifikasi/skrining pasien, Asesmen untuk Manajemen Pelayanan Pasien, Identifikasi Masalah,
Jam Risiko-Kesempatan, Perencanaan Manajemen Pelayanan Pasien, Fasilitas Proses Perencanaan Pemulangan Pasien
1. Identifikasi/skrining pasien terdapat jawaban “YA”:................................................................................
...................................................................................................................................................................
2. Asessmen meliputi :
a. Fisik, fungsional, kekuatan/kemampuan/kemandirian
 Fisik Normal  Sadar  Mandiri Penuh  Total Bantuan
 Ada Gangguan Fisik  Tidak Sadar  Mandiri Sebagian  Lain-lain: ..........
b. Riwayat Kesehatan :
 Tidak pernah dirawat  Pernah dirawat....................................
c. Perilaku psiko-spiritual-sosio-kultural:
 Tenang  Cemas  Depresi  Marah  Lain-lain............................
d. Kesehatan mental dan kognitif :
 Ada riwayat gangguan mental  Dalam pengobatan  Terjadi gangguan serius
 Tidak ada gangguan  Gagal pengobatan
e. Tersedianya dukungan keluarga, kemampuan merawat dari pemberi asuhan
 Handal  Dipertanyakan  Krisis  Tidak ada
f. Finansial
 PNS  Buruh/pekerja tidak tetap  Pensiunan  Lain-lain
 Karyawan Swasta  Wiraswasta  Tidak Bekerja ..................
g. Jaminan
 Pribadi  Asuransi  JKN/BPJS
h. Riwayat penggunaan obat alternatif
 Ya, .................................  Tidak
i. Riwayat trauma/kekerasan
 Ya, .................................  Tidak
j. Pemahaman tentang kesehatan
 Pahan dan Patuh  Paham dan Tidak Patuh  Tidak Paham  Tidak Patuh
k. Harapan terhadap hasil asuhan, kemampuan menerima perubahan :
 Ya  Tidak
l. Perkiraan hari perawatan .................... hari
m. Discharge plan :
 Ya, .................................  Tidak
n. Perencanaan lanjutan
 Home care  Pengobatan/perawatan  Rujuk komunitas ....................
o. Aspek legal
 Ada, .................................  Tidak
3. Identifikasi masalah dan kesempatan :
 Tidak sesuai dengan CP/PPK
 Adanya komplikasi
 Pemahaman pasien kurang tentang penyakit, kondisi terkini, obat-obatan
 Ketidakmamapuan pasien  Kendala keuangan ketika keparahan/komplikasi meningkat
 Terjadi konflik
 Pemulangan/rujukan belum memenuhi kriteria/sebaliknya, pemulangan/rujukan ditunda
 Tindakan/pengobatan yang tertunda/dibatalkan
4. Perencanaan MPP :
 Kebutuhan asuhan  Kebutuhan edukasi  Solusi konflik  diagnosis
a. Jangka pendek : ...............................................................................................................................
b. Jangka panjang : ..............................................................................................................................
c. Kebutuhan berjalan : ........................................................................................................................
d. Lain-lain : .........................................................................................................................................
Payakumbuh , .............................. Jam ..............WIB
Manajer Pelayanan Pasien Mengetahui DPJP

…………………………. ………………………….
(Nama jelas dan tanda tangan) (Nama jelas dan tanda tangan)

Hal 1 dari 2