“RSI “ MASYITHOH ” Nama11.

3:
R.M: L/P FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI DAN
Jl. A.Yani No 6-7 Bangil Pasuruan EDUKASI PASIEN TERINTERGRASI
Tanggal Lahir :
Telp. (0343) 741018,744757
Fax (0343) 742425 No RM :

PERSIAPAN EDUKASI R Ruang Rawat/ Poliklinik : ................................................

Bahasa : Indonesia  Inggris  Daerah : ……………………  Lain-lain : …..…………

Kebutuhan Penterjemah : Ya  Tidak
Pendidikan Pasien : SD  SLTP  SLTA  S1  Lain-lain : ……………………
Baca dan Tulis : Baik  Kurang
Pilihan tipe pembelajaran
: Verbal  Tulisan
Hambatan Edukasi : Tidak ada  Penglihatan terganggu  Bahasa  Kognitif terbatas  Motivasi kurang
 Budaya/Agama/Spiritual  Emosional  Pendengaran terganggu  Gangguan bicara
 Fisik lemah  Lain-lain : ……………………
Kesediaan Menerima Edukasi :  Bersedia  Tidak bersedia

SARANA Paraf/ Nama Paraf/ Nama

Materi Informasi dan Edukasi Tgl Metode Evaluasi
EDUKASI Edukator Pasien/ Klg

Dokter Spesialis/ dokter umum  Diskusi (D)  Leaflet

a. Diagnosis(diagnosi kerja dan diagnosis  Demonstrasi (Demo)  Sudah Mengerti  Booklet
banding) dan dasarnya  Ceramah (C)  Edukasi Ulang  Lembar balik
 Audiovisual
b. Kondisi pasien  Simulasi (S)  Lisan
c. Tindakan yang diusulkan  Observasi (O)
d. Tata cara dan tujuan tindakan  Praktek Langsung (PL)
e. Manfaat dan resiko tindakan
f. Nama orangmengerjakan tindakan
g. Kemungkinan artenatif dari tindakan
h. Prognosis dari tindakan
i. Kemungkinan hasil yang tidak terduga
j. Kenungkinan hasil bila tidak dilakukan
tindakan
k. …………………………………………
…………………………………………
Perawat/ Bidan  Diskusi (D)  Leaflet
a. Pendidikan kesehatan tentang:  Demonstrasi (Demo)  Sudah Mengerti  Booklet
- ............................................  Ceramah (C)  Edukasi Ulang  Lembar balik
 Audiovisual
b. Penangan & cara perawatan di rumah  Simulasi (S)  Lisan
c. Perawatan luka  Observasi (O)
d. Alat-alat yang perlu disiapkan di rumah  Praktek Langsung (PL)
e. Keamanan penggunaan alat-alat
kesehatan
f. Keamanan lingkungan bermain
g. Keamanan lingkungan perawatan
dirumah
h. Lain-lain..................................
Manajemen Nyeri  Diskusi (D)  Leaflet
a. Farmakologi  Demonstrasi (Demo)  Sudah Mengerti  Booklet
b. Non farmakologi  Ceramah (C)  Edukasi Ulang  Lembar balik
 Audiovisual
 Simulasi (S)  Lisan
 Observasi (O)
 Praktek Langsung (PL)
Farmasi  Diskusi (D)  Leaflet
a. Nama obat dan kegunaan  Demonstrasi (Demo)  Sudah Mengerti  Booklet
b. Aturan pemakaian dan dosis obat  Ceramah (C)  Edukasi Ulang  Lembar balik
 Audiovisual
c. Jumlah yang diberikan  Simulasi (S)  Lisan
d. Cara penyimpanan obat  Observasi (O)
e. Efek samping obat  Praktek Langsung (PL)
f. Kontraindikasi obat
Nutrisi  Diskusi (D)  Leaflet
a. Diet dan nutrisi  Demonstrasi (Demo)  Sudah Mengerti  Booklet
b. Penyuluhan nutrisi  Ceramah (C)  Edukasi Ulang  Lembar balik
 Audiovisual
c. ..............................................  Simulasi (S)  Lisan
 Observasi (O)
 Praktek Langsung (PL)
Kode :  Diskusi (D)  Demonstrasi (Demo)  Ceramah (C)  Simulasi (S)  Observasi (O)  Praktek Langsung (PL)
 RSI “ MASYITHOH ” Nama : L/P
Jl. A.Yani No 6-7 BangilPasuruan Tanggal Lahir :
Telp. (0343) 741018,744757 No RM :
Fax (0343) 742425
Tanda tangan dan
Evaluasi
Nama Jelas
Tgl/ Jam Materi Edukasi
Pasien/ Sudah Edukasi
Edukator
Keluarga Mengerti ulang