FORMULIR EDUKASI PASIEN DAN

KELUARGA
TERINTEGRASI RAWAT JALAN
Nama Pasien : No. Rekam
Medis :

Tanggal Lahir : NIK :

Bahasa : Kebutuhan Edukasi :
 Indonesia   Proses Penyakit
Inggris
 Rencana Tindakan/ Terapi
 Daerah,……………
 Pengobatan dan Prosedur yang diberikan
Pendidikan :
Agama :  Hasil Pelayanan termasuk kejadian yang diharapkan

Hambatan : dan tidak diharapkan

 Tidak ada
 Lainnya : …………………
 Gangguan pendengaran
 Gangguan penglihatan
 Gangguan Berbicara
 Motivasi Kurang 
Kognitif terbatas
 Lain-lain, ……………………
Diagnosis Medis :

Waktu
Pelaksanaan Metode Sasaran Edukator
Materi Sarana
No. Edukasi Pemberian Evaluasi
Edukasi Edukasi
Edukasi Nama & Nama &
Tanggal Jam
TTD TTD
1. Penyakit yang  Wawancara  Leaflet  Sudah
diderita pasien  Diskusi  Audiovisual mengerti
Kelompok  Lainnya  Re-edukasi
 Ceramah  Re-
 Demonstrasi demonstrasi
2. Rencana  Wawancara  Leaflet  Sudah
Tindakan/  Diskusi  Audiovisual mengerti
Terapi Kelompok  Re-edukasi
 Lainnya
 Ceramah  Re-
 Demonstrasi demonstrasi
3. Pengobatan  Wawancara  Leaflet  Sudah
dan prosedur  Diskusi  Audiovisual mengerti
tindakan yang Kelompok  Lainnya  Re-edukasi
diberikan atau  Ceramah  Re-
diperlukan  Demonstrasi demonstrasi
4. Hasil  Wawancara  Leaflet  Sudah
pelayanan  Diskusi  Audiovisual mengerti
yang Kelompok  Lainnya  Re-edukasi
diharapkan  Ceramah  Re-
dan yang tidak
 diharapkan  Demonstrasi demonstrasi
5. PPI (Perawat/  Wawancara  Leaflet  Sudah
Bidan)  Diskusi  Audiovisual mengerti
 Cuci Tangan Kelompok  Lainnya  Re-edukasi
 Etika Batuk  Ceramah  Re-
 APD  Demonstrasi demonstrasi
6. Materi Lain :  Wawancara  Leaflet  Sudah
 Diskusi  Audiovisual mengerti
Kelompok  Lainnya  Re-edukasi
 Ceramah  Re-
 Demonstrasi demonstrasi
7. Materi lain :  Wawancara  Leaflet  Sudah
 Diskusi  Audiovisual mengerti
Kelompok  Lainnya  Re-edukasi
 Ceramah  Re-
 Demonstrasi demonstrasi
8. Materi Lain  Wawancara  Leaflet  Sudah
 Diskusi  Audiovisual mengerti
Kelompok  Lainnya  Re-edukasi
 Ceramah  Re-
 Demonstrasi demonstrasi
FORM.
009/00/RSUDTR/RM/X/2022