No.

RM :
RUMAH SAKIT UMUM CEMPAKA LIMA
Nama :
Jl. Politeknik, Gp. Geurawe, Banda Aceh Jenis Kelamin :
Telp. (0651) 33345, Fax. (0651) 31105 Tanggal Lahir :
NIK :
Mohon Ditempel Stiker Jika Ada

PASI EN DAN KELUARGA

Beri ceklis (ü) untuk pengisian formulir dibawah ini :
A. ASESMENT KEBUTUHAN EDUKASI
Data Pasien
Tinggal Bersama : Anak Orang Tua Sendiri Suami / Istri *)
Hambatan : Ada Tidak
Gangguan Pendengaran Gangguan Emos Gangguan Penglihatan Gangguan Bicara
Motivasi kurang / buruk Memori hilang Fisik Lemah Alkoholik
Secara fisiologis tidak mampu belajar Perokok aktif pasir *)
Edukasi diberikan kepada : Pasien Orang Tua Keluarga (Suami / Istri / Kakak / Adik **)
(Ayah / Ibu **)
Kemampuan Bahasa : Indonesia Daerah Asing ...........................
Perlu Penterjemah : Ya Tidak
Baca & Tulis : Ya Tidak
Kepercayaan lainnya : Ada Tidak
Kesediaan Menerima Edukasi : Ya Tidak
Cara Edukasi : Lisan Tulisan
Kebutuhan Edukasi : Hak Untuk Prosedur Pemeriksaan Kondisi Kesehatan, Diagnosis Pasti dan
Berpartisipasi Pada Penunjang Penatalaksanaannya
Proses Pelayanan
Proses Pemberian Diet dan Nutrisi Penggunaan Obat Secara Efektif dan Aman.
Informed Consent Efek Samping serta Interaksinya.
Penggunaan Alat Medis Manajemen Nyeri Teknik Rehabilitasi
Yang Aman
Cuci Tangan Yang Bahaya Merokok Lain - lain
Benar
Rujukan Edukasi

LAMA LA MA LAMA TTD & NAMA JELAS

TGL. & JAM M ATERI EDUK ASI BERDASA R K A N KODE EDUK ASI EDUK ASI EDUK ASI PEMBERI PASIEN /
EDUK ASI KEBUTUHAN LEAFLET (MENIT) (MENIT) ( M E N I T ) EDUK ASI KELUARGA
(HUBUNGAN)
Sudah mengerti
Re-edukasi
Re-demonstrasi
Sudah mengerti
Re-edukasi
Re-demonstrasi
Sudah mengerti
Re-edukasi
Re-demonstrasi
Sudah mengerti
Re-edukasi
Re-demonstrasi
Sudah mengerti
Re-edukasi
Re-demonstrasi
Sudah mengerti
Re-edukasi
Re-demonstrasi
Diisi Oleh : Tenaga Medis

Sudah mengerti
Re-edukasi
Re-demonstrasi
Sudah mengerti
Re-edukasi
Re-demonstrasi
Sudah mengerti
Re-edukasi
Re-demonstrasi
Sudah mengerti
Re-edukasi
Re-demonstrasi
*) Coret yang tidak perlu.
**) Lingkari yang dipilih.

Mohon mengisi formulir ini dengan Benar, Lengkap dan Tulian Jelas
F025/REV.1/ RM / RSUCL /2022.