FORM/RSCM/YANMED/012

Nama :
Tgl Lahir :
No RM :
(Mohon isi atau tempelkan stiker jika ada)

FORMULIR EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA TERINTEGRASI

PERSIAPAN EDUKASI/BELAJAR
Bahasa : Indonesia Inggris Lain-lain
Kebutuhan Penterjemah : Ya Tidak
Pendidikan Pasien : SD SMP SMA DIII/SI Lain-lain
Pilihan tipe pembelajaran : Verbal Tulisan
Hambatan Edukasi : Tidak ada Penglihatan terganggu Bahasa Kognitif terbatas Budaya/agama
Emosional Pendengaran terganggu Gangguan bicara Fisik lemah Lain-lain

SASARAN
TINGKAT TGL
KEBUTUHAN TERLAKSANA TGL (Pasien/Klg/ METODE EDUKATOR
PEMAHAMAN EVALUASI RE-
EDUKASI/TOPIK EDUKASI EDUKASI lain-lain) EDUKASI
AWAL EDUKASI
YA TDK Nama TTD Nama TTD
1. Hak dan kewajiban Sudah mengerti Individu Re-edukasi
pasien & keluarga Edukasi ulang Kelompok Re-demonstrasi
Hal baru Ceramah Sudah mengerti
Demonstrasi
2. Pemasangan Gelang Sudah mengerti Individu Re-edukasi
Identitas Pasien Edukasi ulang Kelompok Re-demonstrasi
Hal baru Ceramah Sudah mengerti
Demonstrasi
3. DPJP & pengertian Sudah mengerti Individu Re-edukasi
(diagnosis), Tanda dan Edukasi ulang Kelompok Re-demonstrasi
gejala penyakit Hal baru Ceramah Sudah mengerti
Demonstrasi
4. Penatalaksanaan Sudah mengerti Individu Re-edukasi
penyakit Edukasi ulang Kelompok Re-demonstrasi
Hal baru Ceramah Sudah mengerti
Demonstrasi
5. Penggunaan alat Sudah mengerti Individu Re-edukasi
kedokteran, prosedur Edukasi ulang Kelompok Re-demonstrasi
dignostik tertentu Hal baru Ceramah Sudah mengerti
Demonstrasi
6. Manfaat dan efek Sudah mengerti Individu Re-edukasi
samping obat yang Edukasi ulang Kelompok Re-demonstrasi
diberikan Hal baru Ceramah Sudah mengerti
Demonstrasi
7. Interaksi obat dan Sudah mengerti Individu Re-edukasi
makanan Edukasi ulang Kelompok Re-demonstrasi
Hal baru Ceramah Sudah mengerti
Demonstrasi
8. Program diet dan Sudah mengerti Individu Re-edukasi
nutrisi (sebutkan) Edukasi ulang Kelompok Re-demonstrasi
Hal baru Ceramah Sudah mengerti
Demonstrasi
9. Manajemen nyeri Sudah mengerti Individu Re-edukasi
Edukasi ulang Kelompok Re-demonstrasi
Hal baru Ceramah Sudah mengerti
Demonstrasi
10. Cuci tangan yang Sudah mengerti Individu Re-edukasi
benar (Hand hygiene) Edukasi ulang Kelompok Re-demonstrasi
Hal baru Ceramah Sudah mengerti
Demonstrasi
11. Pemeriksaan Sudah mengerti Individu Re-edukasi
penunjang Edukasi ulang Kelompok Re-demonstrasi
Hal baru Ceramah Sudah mengerti
Demonstrasi
12. Pembatasan aktifitas Sudah mengerti Individu Re-edukasi
Edukasi ulang Kelompok Re-demonstrasi
Hal baru Ceramah Sudah mengerti
Demonstrasi
13. Perawatan dirumah Sudah mengerti Individu Re-edukasi
pasca rawat inap Edukasi ulang Kelompok Re-demonstrasi
 Hal baru Ceramah Sudah mengerti
Demonstrasi
14. Inisiasi menyusu dini Sudah mengerti Individu Re-edukasi
& rawat gabung Edukasi ulang Kelompok Re-demonstrasi
Hal baru Ceramah Sudah mengerti
Demonstrasi
15. Managemen laktasi Sudah mengerti Individu Re-edukasi
Edukasi ulang Kelompok Re-demonstrasi
Hal baru Ceramah Sudah mengerti
Demonstrasi
16. Senam nifas, Sudah mengerti Individu Re-edukasi
Perawatan bayi baru Edukasi ulang Kelompok Re-demonstrasi
lahir, perawatan tali Hal baru Ceramah Sudah mengerti
pusat, dan Demonstrasi
memandikan bayi
17. Kontrasepsi Sudah mengerti Individu Re-edukasi
Edukasi ulang Kelompok Re-demonstrasi
Hal baru Ceramah Sudah mengerti
Demonstrasi
18. Vulva hygiene Sudah mengerti Individu Re-edukasi
Edukasi ulang Kelompok Re-demonstrasi
Hal baru Ceramah Sudah mengerti
Demonstrasi