Rumah Sakit Nindhita

Alamat Jl. Syamsul Arifin No. 87

Kel. Polagan Kec. Sampang Kab. Sampang
Madura Jawa Timur
No Tel/Fax : 0323 3325078. Cell : 081331617110
Website : www.rsnindhitasampang.com

No. RM :
FORMULIR EDUKASI Nama :
PASIEN DAN KELUARGA Tgl lahir : L/P*)
Ruangan :

Beri ceklis () untuk pengisian dibawah ini

A. ASSESMENT KEBUTUHAN EDUKASI
Data Pasien
Tinggal bersama :  Anak  Orang tua  Sendiri  Suami/ Istri*)
Hambatan :  Ada  Tidak
 Gangguan Gangguan Emosi  Gangguan penglihatan  Gangguan bicara
pendengaran
 Motivasi  memori hilang  Fisik lemah  Alkoholik
kurang/buruk
 Secara fisiologis  Perokok akti/pasif*)
tidak mampu belajar
Edukasi diberikan kepada :  Pasien  Orang tua  Keluarga
(Ayah/Ibu**) (Suami/Istri/Kakak/Ad
ek**)
Kemampuan Bahasa :  Indonesia  Daerah…….  Asing……
Perlu penterjemah :  Iya  Tidak
Baca & tulis :  Bisa  Tidak
Kepercayaan lainnya : Ada…..
 Tidak ada
Kesediaan menerima :  Iya  Tidak
edukasi
Cara edukasi :  lisan  Tulisan
Kebutuhan edukasi :  Hak Untuk  Prosedur  Kondisi kesehata,
berpartisipasi pada pemeriksaan diagnosis pasti dan
proses pelayanan penunjang penata laksanaannya
 Proses pemberian  Diet dan nutrisi  Penggunaan obat
infomen consent secara efektif dana
man, efek samping
serta interaksinya
 Pengguanaan alat  Manajemen nyeri  Tehnik rehabilitasi
medis yang aman
 cuci tangan yang  Bahaya merokok  Lain-lain
benar
 Rujukan Edukasi :……………..

B. EDUKASI
TTD & NAMA JELAS
TGL & TGL
KODE LAMA EDUKASI HASIL PASIEN /
JAM MATERI EDUKASI BERDASARKAN KEBUTUHAN RE-EDUKASI/ RE- PEMBERI
LEAFLET (MENIT) VERIFIKASI KELUARGA
EDUKASI DEMONSTRASI EDUKASI
(BERHUBUNGAN)
Sudah Mengerti
 Re-edukasi
 Re-demonstrasi
Sudah Mengerti
 Re-edukasi
 Re-demonstrasi
Sudah Mengerti
 Re-edukasi
 Re-demonstrasi
Sudah Mengerti
 Re-edukasi
 Re-demonstrasi
Sudah Mengerti
 Re-edukasi
 Re-demonstrasi
Sudah Mengerti
 Re-edukasi
 Re-demonstrasi
Sudah Mengerti
 Re-edukasi
 Re-demonstrasi
Sudah Mengerti
 Re-edukasi
 Re-demonstrasi
Sudah Mengerti
 Re-edukasi
 Re-demonstrasi
Sudah Mengerti
 Re-edukasi
 Re-demonstrasi

*) coret yang tidak perlu

**) lingkari yang dipilih