RSUD SUMBERREJO

Jl. Raya Sumberrejo 231 Bojonegoro Call center : 0353 – 331530

Emergency Call : 0353 – Email : rsbrejo@yahoo.co.id STIKER IDENTITAS
EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA TERINTEGRASI
Kebutuhan Penterjemah : Ya Tidak
Baca dan Tulis : Baik Kurang
Pendidikan Pasien : SD SLTP SLTA DIII S1 Lainnya :
INSTRUKSI : Beri tanda Cheklist ( √ ) pada kotak yang sesuai ( dapat lebih dari satu sesuai dengan kebutuhan pasien dan keluarga )
Diisi oleh Dokter / Keperawatan / Keterapian Fisik / Tenaga Gizi / Apoteker / Tenaga Kesehatan Lain ( Sesuai topik edukasi )

IMPLEMENTASI
RENCANA EDUKASI

RE-EDUKASI
TANGGAL
SASARAN
EDUKATOR
EVALUASI

TANGGAL/
(Pasien/ Keluarga)

EDUKASI

(MENIT)
WAKTU
DURASI
JAM
TINGKAT
METODE SARANA NAMA/
KEBUTUHAN MATERI EDUKASI PEMAHAMAN NAMA TTD TTD
AWAL
EDUKASI EDUKASI PROFESI

Penjelasan tentang penyakit Sudah Mengerti Wawancara Leaflet Re-edukasi

No : Edukasi ulang Diskusi ……...... Re-demonstrasi
Hal baru Ceramah Sudah mengerti
Cara Penggunaan obat-obatan yang Sudah Mengerti Wawancara Leaflet Re-edukasi
efektif dan aman Edukasi ulang Diskusi ……….. Re-demonstrasi
No : Hal baru Ceramah Sudah mengerti
Program diet dan nutrisi Sudah Mengerti Wawancara Leaflet Re-edukasi
No : Edukasi ulang Diskusi ……….. Re-demonstrasi
Hal baru Ceramah Sudah mengerti
Demonstrasi
Penggunaan peralatan medis yang Sudah Mengerti Diskusi Leaflet Re-edukasi
efektif dan aman Edukasi ulang Ceramah ……....... Re-demonstrasi
No : Hal baru Demonstrasi Sudah mengerti
Manajemen nyeri Sudah Mengerti Diskusi Leaflet Re-edukasi
No : Edukasi ulang Ceramah ………... Re-demonstrasi
Hal baru Demonstrasi Sudah mengerti
Teknik Rehabilitasi Sudah Mengerti Wawancara Leaflet Re-edukasi
No : Edukasi ulang Diskusi ………... Re-demonstrasi
Hal baru Ceramah Sudah mengerti
Demonstrasi
Penjelasan tentang proses pemberian Sudah Mengerti Wawancara Leaflet Re-edukasi
Informed consent Edukasi ulang Diskusi ………... Re-demonstrasi
No : Hal baru Ceramah Sudah mengerti
Hak dan Kewajiban pasien dan Sudah Mengerti Diskusi Leaflet Re-edukasi
keluarga Edukasi ulang Ceramah Re-demonstrasi
No : Hal baru Demonstrasi ………... Sudah mengerti
Cuci tangan Sudah Mengerti Wawancara Leaflet Re-edukasi
0
.
M
R

No : Edukasi ulang Diskusi Re-demonstrasi

Hal baru Ceramah ………... Sudah mengerti
PEMBERIAN EDUKASI SECARA LISAN
SASARAN

RE-EDUKASI
(Pasien/ Keluarga/ EDUKATOR

TANGGAL
TINGKAT Lainnya)
TGL/ METODE
MATERI EDUKASI PEMAHAMAN EVALUASI
JAM EDUKASI
AWAL NAMA/
NAMA TTD TTD
PROFESI

Sudah Mengerti Wawancara Re-edukasi

Edukasi ulang Diskusi Kelompok Re-demonstrasi
Hal baru Ceramah Sudah mengerti
Demonstrasi
Pelayanan Rohani

Sudah Mengerti Wawancara Re-edukasi

Edukasi ulang Diskusi Kelompok Re-demonstrasi
Hal baru Ceramah Sudah mengerti
Demonstrasi

Sudah Mengerti Wawancara Re-edukasi

Edukasi ulang Diskusi Kelompok Re-demonstrasi
Hal baru Ceramah Sudah mengerti
Demonstrasi

Sudah Mengerti Wawancara Re-edukasi

Edukasi ulang Diskusi Kelompok Re-demonstrasi
Hal baru Ceramah Sudah mengerti
Demonstrasi
0
.
M
R