FORMULIR INFORMASI DAN EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA

PILIH TOPIK PENYULUHAN PADA KOTAK YANG TERSEDIA

Manfaat penggunakan Air Bersih

Pentingnya Memiliki Kartu BPJS

Manfaat Adanya Jamban Sehat

Manfaat melahirkan di Pelayanan Kesehatan

Manfaat Imunisasi Lengkap

Manfaat Pemberian ASI Eklusif 6 bulan

Manfaat Menggunakan Alat Kontrasepsi

Manfaat Melakukan Pemantauan Tumbuh kembang di Posyandu

Manfaat Pola Hidup sehat dan Bahaya merokok

Kesediaan Pasien dan /Keluarga untuk menerima informasi dan edukasi : Ya Tidak

EDUKATOR SASARAN (PASIEN

/KELUARGA/LAIN LAIN)

Nama TTD NAMA TTD

RINCIAN PENYULUHAN EVALUASI

Profesi

Sudah mengerti

Re-Edukasi

Re-Demonstrasi

Sudah mengerti

Re-Edukasi

Re-Demonstrasi

Sudah mengerti

Re-Edukasi

Re-Demonstrasi

Sudah mengerti

Re-Edukasi

Re-Demonstrasi