FORMULIR INFORMASI DAN EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA

TERINTEGRASI RAWAT JALAN

PENGKAJIAN KEBUTUHAN INFORMASI DAN EDUKASI (diisi oleh perawat) :

Persiapan :
Bahasa : Indonesia Inggris Daerah : …….. Lain-lain : …….
Kebutuhan penterjemah : Ya Tidak
Pendidikan pasien : SD SLTP SLTA S-1 Lain-lain :
…....
Baca dan tulis : Baik Kurang
ilihan cara belajar : Verbal Tulisan
daya : ……………………………………..

Hambatan :
Tidak ada Bahasa Kognitif terbatas Penglihatan
terganggu
Budaya/agama/spiritual Emosional Pendengaran terganggu
Fisik lemah
Gangguan bicara Motivasi Kurang Keyakinan Lain-lain

Kebutuhan : (pilih topic pembelajaran pada kotak yang tersedia)

Proses penyakit Rencana Tindakan/Terapi
Pengobatan dan prosedur yang diberikan atau diperlukan
Hasil pelayanan, termasuk terjadinya kejadian yang diharapkan dan tidak diharapkan
Lain-lainnya : ……………………………………………………..

Kesediaan Pasien dan/atau keluarga untuk menerima informasi dan edukasi : Ya

Tidak

TGL Polikli Informasi/edukasi EDUKATOR SASARAN Evaluasi

nik tentang (PASIEN/KELU
ARGA
/LAIN-LAIN)
Nama
TTD Nama TTD
Profesi
1. Penyakit yang diderita Sudah
pasien mengerti
Re-edukasi
Re-
demonstrasi
2. Rencana tindakan/ Sudah
Terapi mengerti
Re-edukasi
Re-
demonstrasi
3. Pengobatan dan Sudah
prosedur yang mengerti
diberikan atau Re-edukasi
diperlukan Re-
demonstrasi
4. Hasil pelayanan, Sudah
termasuk terjadinya mengerti
kejadian yang Re-edukasi
diharapkan dan tidak Re-
 diharapkan demonstrasi

TGL Polikli Informasi/edukasi EDUKATOR SASARAN Evaluasi

nik tentang (PASIEN/KELU
ARGA
/LAIN-LAIN)
Nama
TTD Nama TTD
Profesi
5. Sudah
mengerti
Re-edukasi
Re-
demonstrasi
6. Sudah
mengerti
Re-edukasi
Re-
demonstrasi
7. Sudah
mengerti
Re-edukasi
Re-
demonstrasi
8. Sudah
mengerti
Re-edukasi
Re-
demonstrasi
9. Sudah
mengerti
Re-edukasi
Re-
demonstrasi
10. Sudah
mengerti
Re-edukasi
Re-
demonstrasi
11. Sudah
mengerti
Re-edukasi
Re-
demonstrasi
12. Sudah
mengerti
Re-edukasi
Re-
 demonstrasi
13. Sudah
mengerti
Re-edukasi
Re-
demonstrasi
14. Sudah
mengerti
Re-edukasi
Re-
demonstrasi
15. Sudah
mengerti
Re-edukasi
Re-
demonstrasi
16. Sudah
mengerti
Re-edukasi
Re-
demonstrasi
17. Sudah
mengerti
Re-edukasi
Re-
demonstrasi
18. Sudah
mengerti
Re-edukasi
Re-
demonstrasi
19. Sudah
mengerti
Re-edukasi
Re-
demonstrasi