INFORMASI DAN EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA TERINTEGRASI

Nama Pasien :
Tgl lahir :
No. Rekam Medis :
Alamat :

TOPIK INFORMASI DAN TGL TINGKAT METODE EVALUASI TTD DAN PROFESI TDD
EDUKASI DAN PEMAHAMAN EDUKASI NAMA DAN NAMA
JAM PENERIMA EDUKATOR
EDUKASI
1. Hak dan Kewajiban pasien  Hal Baru  Lisan  Mampu menjelaskan
 Edukasi ulang  Demonstrasi  Mampu mendemonstrasikan
 Re-edukasi
 Re-demonstrasi

2. Penjelasan penyakit, tanda  Hal Baru  Lisan  Mampu menjelaskan

dan gejala, rencana tindakan  Edukasi ulang  Demonstrasi  Mampu mendemonstrasikan
dan atau pengobatan,  Re-edukasi
komplikasi  Re-demonstrasi

3. Pencegahan resiko jatuh  Hal Baru  Lisan  Mampu menjelaskan

 Edukasi ulang  Demonstrasi  Mampu mendemonstrasikan
 Re-edukasi
 Re-demonstrasi

4. Gizi makanan dan nutrisi  Hal Baru  Lisan  Mampu menjelaskan

 Edukasi ulang  Demonstrasi  Mampu mendemonstrasikan
 Re-edukasi
 Re-demonstrasi