RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN AN. SITI NURASIAH

Disusun Untuk Memenuhi Ujian Praktik Klinik KMB I

Ruangan PAV Seruni
Dosen Pembimbing : Viyan Septiyana Achmad, S.Kep, Ners, M.Kep

Disusun oleh :
ROSPITA SARI
NIM : P27901119046

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN

JURUSAN KEPERAWATAN TANGERANG
POLITEKNIK KESEHATAN BANTEN
TAHUN 202
 RESUME KEPERAWATAN

Tanggal / Jam Pengkajian : 15 April 2021, Jam 08.00 wib

Diagnosa Medis : Susp Demam Reumatik
No. Registrasi : 274698

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien :
a. Nama : An. Siti Nurasiah
b. Alamat : Kp. Putat Sindangsari
c. Umur : 15 Tahun
d. Pendidikan : SMP
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Pasien mengatakan dada terasa sakit, kepala sakit dan cepat lelah pada saat
beraktivitas.
b. Penyakit Sekarang
Pada saat dilakukan pengkajian diruangan seruni pasien mengatakan
tangan dan kaki kesemutan, tremor, tidak bisa berjalan , dan data yang di
dapat TD : 110/80 mmhg, Suhu : 37 º C, Nadi : 98x/menit, RR : 24x/menit.
TD : 130/80 mmhg, Nadi : 90x/menit, Suhu : 36,9º c, RR : 20x/menit.
B. RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

NO Diagnosa Keperawatan DAR ( Data, Action, Respond )

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen DATA
cedera biologis DS : Pasien mengatakan nyeri
dada dan sakit kepala
DO :
 Ekspresi wajah pasien
meringis kesakitan

ACTION
 Mengkaji frekuensi, intensitas
nyeri
 Berikan informasi tentang
nyeri, seperti penyebab, berapa
lama terjadi, dan tindakan
pencegahan
 Mengajarkan penggunaan
teknik non farmakologis
( misalnya relaksasi nafas
dalam )
 Kolaborasi pemberian
analgetik

RESPOND
 Pasien mengatakan nyeri
sedikit berkurang setelah
melakukan tehnik relaksasi
nafas dalam
  Pasien terlihat lebih tenang
2. Intoleransi aktivitas berhubungan DATA
dengan kelemahan fisik DS :
Pasien mengatakan pada saat
beraktivitas cepat lelah
DO :
Keadaan umum lemah, aktivitas
dibantu oleh keluarga
Hasil TTV :
TD : 110/80 mmhg
Suhu : 37 º C
Nadi : 98x/menit
RR : 24x/menit.

ACTION
 Tentukan keterbatasan klien
terhadap aktivitas
 Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan
tentang keterbatasan
 Motivasi untuk melakukan
periode istirahat dan aktivitas
 Rencanakan periode aktivitas
saat klien memiliki banyak
tenaga
 Bantu klien untuk bangun dari
tempat tidur atau duduk
disamping tempat tidur
  Evaluasi program peningkatan
tingkat aktivitas

RESPOND
 Pasien mengatakan mengerti
apa yang perawat sampaikan
 Pasien terlihat menyimak
dengan baik apa yang perawat
sampaikan

C. PEMBAHASAN
Hasil selama pengkajian di dapatkan yang dilakukan selama 1x20 menit di
dapatkan 2 diagnosa yaitu :
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis
 b. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik
Kedua diagnosa tersebut diambil berdasarkan data hasil pengkajian untuk
diagnosa yang pertama di dapatkan data pengkajian yaitu pasien mengatakan
nyeri dada dan sakit kepala Ekspresi wajah pasien meringis kesakitan, Sedangkan
diagnosa yang kedua didapatkan data pengkajian yaitu pasien mengatakan pada
saat beraktivitas cepat lelah, Keadaan umum lemah, aktivitas dibantu oleh
keluarga
Hasil TTV :
TD : 110/80 mmhg
Suhu : 37 º C
Nadi : 98x/menit
RR : 24x/menit..
1. Tindakan keperawatan yang dilakukan pada diagnosa pertama
Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis
yaitu melakukan tehnik relaksasi nafas dalam untuk mengurangi rasa nyeri
dan kolaborasi pemberian obat.
2. Tindakan keperawatan yang dilakukan pada diagnosa kedua
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik
Yaitu memberi motivasi kepada klien untuk beraktivitas, membantu klien
untuk bangun dari tempat tidur atau duduk disamping tempat tidur.