CATATAN PERKEMBANGAN KLIEN

Inisial Klein : Diagnosa Medis :

No Register : Ruangan :

Diagnosa
No Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi Paraf
Keperawatan
01 Selasa Ansietas b/d 1. Jam 11.00 WIB
14-01-2020 ancaman Mendengarkan keluhan pasien.
kematian Respon tindakan :Pasien menceritakan perasaan yang dirasakannya saat
(Pre Op) ini.

Menjelaskan semua prosedur termasuk sensasi yang akan dirasakan

yang mungkin akan dialami pasien selama prosedur.Respon tindakan
:Pasien dan keluarga dapat mengerti apa yang sudah dijelaskan.

Memberikan informasi factual terkait diagnosis, perawatan dan

prognosis. Respon tindakan : keluarga dan Pasien dapat menerima dan
mengerti apa yang sudah dijelaskan.

Mendorong keluarga untuk mendampingi pasien dengan cara yang

tepat. Respon tindakan :Keluarga bersedia dan selalu mendampingi
pasien.
 Mengintruksikan pasien untuk menggunakan teknik relaksasi (teknik
relaksasi pernafasan/nafas dalam).
Respon tindakan : pasien merasa lebih tenang.

Mengkaji tanda verbal dan non verbal kecemasan. Respon tindakan :

Pasien mengatakan cemasnya berkurang.

Mengontrol tanda-tanda vital TD : (130/80 mmhg), Nadi : 84 x/mnt

02 Selasa Nyeri akut b/d 1. Jam 16.00 WIB

14-10-2020 agen cedera fisik Mengobservasi skala nyeri. Respon tindakan :Skala nyeri 7 - 9.
(Post Op)
Mengobservasi respons nyeri non verbal.
Respon tindakan : Wajah pasien masih meringis kesakitan

Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri.

Respon tindakan : yang memperberat adalah pada saat fisik banyak
bergerak.
Yang memperingan adalah pada saat posisi berbaring telentang dan
suasana tenang.

Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (suhu ruangan

dan kebisingan)
Respon tindakan :pasien merasa nyaman bila suasana tenang dan suhu
ruangan dingin.
 Mengajarkan teknik non farmakologis (Teknik nafas dalam)
Respon tindakan : pasien merasa nyeri berkurang.

Menjelaskan penyebab dan pemicu nyeri.

Respon tindakan :pasien dan keluarga mengerti apa yang sudah
dijelaskan.

Menganjurkan pasien istirahat dan tidur.

Respon tindakan : pasien belum bisa tidur nyenyak karena nyeri yang
dirasakannya.

Memberikan injeksi keterolak 30 mg.

Respon tindakan : nyeri berkurang.

3. Rabu Nyeri akut b/d 1. Jam 16.00 WIB

15 -01-2020 agen cedera fisik Mengobservasi skala nyeri. Respon tindakan :Skala nyeri 7 - 9.
(Post Op)
Mengobservasi respons nyeri non verbal.
Respon tindakan : Wajah pasien masih meringis kesakitan

Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri.

Respon tindakan : yang memperberat adalah pada saat fisik banyak
bergerak.
Yang memperingan adalah pada saat posisi berbaring telentang dan
suasana tenang.
Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (suhu ruangan
dan kebisingan)
Respon tindakan :pasien merasa nyaman bila suasana tenang dan suhu
ruangan dingin.

Mengajarkan teknik non farmakologis (Teknik nafas dalam)

Respon tindakan : pasien merasa nyeri berkurang.

Menjelaskan penyebab dan pemicu nyeri.

Respon tindakan :pasien dan keluarga mengerti apa yang sudah
dijelaskan.

Menganjurkan pasien istirahat dan tidur.

Respon tindakan : pasien belum bisa tidur nyenyak karena nyeri yang
dirasakannya.

Memberikan injeksi keterolak 30 mg.

Respon tindakan : nyeri berkurang.