LEMBAR VERIFIKASI DOKUMENTASI PORTOFOLIO

Instansi Penyelenggara Uji : Dinas Kesehatan Kab. Bojonegoro

Katagori Jabatan Fungsional : Pranata Laboratorium Kesehatan Pelaksana
Jenjang Jabatan Fungsional sekarang : Terampil
Nama Lengkap Peserta : Diah Esti Hapsari, A.Md. AK
Nomor Ujian :

Hasil Verifikasi
Bobot Hasil
No Komponen
Memadai Valid Asli Terkini Nilai Kelulusan

1 Komponen Utama         80% Lulus

  a. Pelayanan/Asuhan/ Kegiatan  

Nilai ........ : ...... X 80% =

2. Komponen Tambahan Relevan Tidak 20%

Relevan
  a. Sertifikat Pelatihan/ Seminar   Tidak
Lulus
  b. Karya Pengembangan        
Profesi
  c. Penghargaan yang relevan      
bidang kesehatan
   Nilai  ....... X ......... X 20% =

TOTAL NILAI ........ + ............ =

*Batas kelulusan minimal 70% dari nilai total keseluruhan dengan komposisi 80% dari
komponen utama dan 20% dari komponen tambahan

*komponen utama wajib di lakukan dan komponen tambahan dapat memilih diantara 3 pilihan
(a dan/atau, b dan/atau c)

Dengan ini saya menyatakan bahwa penilaian yang saya lakukan sesuai dengan kondisi peserta yang
sebenarnya, dan apabila di kemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya
beresedia mempertanggung jawabkannya.

Bojonegoro, 07 Juni 2022

Penguji 1 Penguji 2

Dyah Nuning W., A.Md.AK Yanita Rachmawati, A.Md.AK

NIP. 19800423 200502 2 005 NIP. 19780123 201101 2 002

Ketua Tim Penguji,

Eko Hendry Lukito, S.ST.

NIP. 19710525 199403 1 009