Nama :
Nomor Ujian :
NIP :
Alamat Rumah :
Unit Kerja :
√ √ √ √
Kegiatan pelayanan Radiologi
Tidak
2. Komponen Tambahan Relevan Tidak Relevan 20% Lulus
a. Sertifikat Pelatihan √
b. Karya Pengembangan Profesi
c. Penghargaan yang relevan
bidang kesehatan
100%
*Batas kelulusan minimal 70% dari nilai total keseluruhan dengan komposisi 80% dari komponen
utama dan 20% dari komponen tambahan
*komponen utama wajib di lakukan dan komponen tambahan dapat memilih diantara 3 pilihan (a
dan/atau, b dan/atau c)
Dengan ini saya menyatakan bahwa penilaian yang saya lakukan sesuai dengan kondisi peserta yang
sebenarnya, dan apabila di kemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya beresedia
mempertanggung jawabkannya.
(Nama) (Nama)
NIP….. NIP……….
Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan bukti fisik di dalam portofolio terlampir ini
benar – benar hasil karya saya sendiri, dan jika di kemudian hari ternyata pernyatan dan bukti
fisik saya tidak benar, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan
perundang – undangan yang berlaku.
Mengetahui,
Cap
Instansi
----------------------- -----------------------
NIP NIP
Komponen Portofolio
A. KOMPONEN UTAMA
Σ Validasi
No Kewenangan Klinis/butir-butir kegiatan Bukti Fisik Portofolio
M V A T
UNIT KOMPETENSI TEKNIS AHLI MUDA
Melakukan Tindakan Pemeriksaan CT Scan Non Kontras
1 1) Rahang Atas (maxilaris)
2) Rahang Bawah (mandibularis) Dokumen 160
3) Untuk Tindakan Radioterapi (CT planning) berupa
Melakukan Tindakan Pemeriksaan MRI Non Kontras
LogBook
2 1) Art genu rupture meniscus
(catatan
2) Art genu rupture PCL
harian)
3) Art genu rupture ACL
yang telah
4) Crista Iliaca
diverifikasi
5) Pelvis
oleh
6) Orbita
atasan
Melakukan Tindakan Pemeriksaan MRI Dengan Kontras
1) Kepala
2) Nasopharing
3) Alat Gerak Atas (exremity superior)
4) Alat Gerak Bawah (exremity inferior)
5) Pedis Kasus OA
6) Art. genu rupture meniscus
7) Art. genu rupture PCL
8) Art. genu rupture ACL
9) Crista Iliaca
10) Nasopharing
Melakukan Tindakan Pemeriksaan USG Non Kontras
3 1) Paraaorta dengan Doppler
2) Thyroid dengan Doppler
3) Obgyn Trimester I dengan Doppler
4) Obgyn Trimester II dan III Dengan doppler
5) Testis dengan doppler
6) Superfisial mass dengan Doppler
7) Transvaginal dengan Doppler
8) Transrectal dengan Doppler
9) Trans cranial dengan Doppler
10) Mammae dengan Doppler
11) Vasculer Carotis
12) Vasculer Carotis dengan Doppler
13) Vasculer Ektremitas Atas
14) Vasculer Ektremitas Atas dengan Doppler
15) Vasculer Ektremitas Bawah
16) Vasculer Ektremitas Bawah dengan Doppler
17) Liver 4D
18) Kandungan Empedu 4D
19) Pancreas 4D
20) Spleen 4D
21) Ginjal 4D
22) Vesica Urinaria 4D
23) Prostat 4D
24) Uterus dan Adnexa 4D
25) Obgyn Trimester I 4D
Melakukan Persiapan Radioterapi
4 1) Simulasi Penyinaran Pasien dengan Imobilisator
Traksi
2) Membuat Rekayasa Alat Bantu Khusus untuk
Kebutuhan Teknik Penyinaran
3) Ct Planning pada Pasien dengan Fiksasi Masker di
Pesawat CT/ CT Simulator
4) CT Planning pada Pasien dengan fiksasi vacuum bag
(bogyfix) di Pesawat CT/CT Simulator
5) CT Planning Menggunakan Kontras Media dengan
Pesawat CT/CT Simulator
6) Transfer Data Ct Planning untuk back up/Copy
Dalam Media Film/CD/DVDV/LAN
Melakukan Radioterapi Eksternal
1) Verifikasi set up Penyinaran dengan Perangkat Foto
Portal Elektronik (EPID)
2) Penyinaran dengan Penggunaan Kompensator
Khusus (ZIG)
Keterangan :
1. Bukti fisik
a. Lampirkan dokumen, berupa log book (kegiatan harian ), berupa rekapan bulanan dan tahunan.
b. Jika peserta uji tidak mengerjakan butir kegiatan sesuai dengan jenjang nya Karena alasan yang dapat
diterima , maka peserta uji memperlihatkan sertifikat pelatihan /workshop tekhnis yang terkait dengan butir
kegiatan tersebut.
3. Validasi
a. M (Memadai) : Jumlah kegiatan yang dilaporkan sesuai dengan yang ditetapkan
b. V (Valid) : Dokumen (logbook) yang dinilai telah diverifikasi oleh atasan langsung, ditandai dengan
tanda tangan atasan langsung dan cap basah instansi/unit kerja.
c. A (Asli) : Adanya Logbook / Lembar kegiatan Individu yang di tanda tangani oleh atasan langsung,
jika sertifikat harus memperlihat yang asli
d. T (Terkini ) : Kegiatan yang dilaporkan dikerjakan dalam kurun waktu kurang dari 5 Tahun terhitung
dari SK jabfung terakhir
4. Cara penilaian portofolio :
Jumlah kegiatan x 80% = …. (Batas kelulusan minimal 70%)
Jumlah target
B. KOMPONEN TAMBAHAN
Komponen tambahan adalah dimana setiap pejabat fungsional memilih salah satu komponen saja,
bisa sertifikat pelatihan atau karya pengembangan profesi atau penghargaan yang relavan. Dengan
kriteria sebagai berikut :
1. Sertifikat Pelatihan
Tuliskan sertifikat keahlian/keterampilan yang pejabat fungsional kesehatan peroleh pada tabel
berikut :
Keterangan :
*Lampirkan fotocopy sertifikat yang tertulis diatas
* Total skor untuk komponen tambahan sertifikat pelatihan
Skor Penilaian Sertifikat Pelatihan yang Relevan berdasarkan Lembaga yang mengeluarkan
Internasional : 50
Nasional : 30
Provinsi : 20
Kabupaten/Kota : 10
100
Keterangan :
Untuk artikel lampirkan naskah asli yang dipublikasikan
Untuk buku lampirkan buku asli
Untuk modul/diklat tuliskan siapa pengguna modul diklat yang diterbitkan, dan
terangkan keluasan pengguna modul diklat
Untuk laporan penelitian lampirkan naskah asli laporan hasil penelitian secara utuh dan
dikatahui pimpinan instansi
Untuk karya teknologi tepat guna lampirkan keterangan dari lembaga/institusi yang
memberikan pengakuan terhadap karya teknologi yang dilegalisasi oleh pejabat dari
lembaga/institusi yang mengeluarkan surat keterangan tersebut.
Skor Penilaian Karya Pengembangan Profesi yang Relevan berdasarkan kualifikasi sbb :
Jenis Karya Keterangan Kriteria Penilaian Skor
Tulis
Artikel Nama jurnal, koran, majalah a. Jurnal terakreditasi
Volume/bulan/tahun terbit b. Jurnal tdk terakreditasi
100