PENILAIAN KELENGKAPAN DAN

KETEPATAN ISI REKAM MEDIS

No. Dokumen : /UKP-RM/SOP/I/2018
No. Revisi :
SOP Tgl. Terbit : 2018
Halaman : 1/3

Upt Puskesmas ISHAQ,S.Sos

Benteng NIP.19641231 198703 1 375
375

1. Pengertian adalah proses yang dilakukan untuk menilai kelengkapan dan ketepatan pengisian rekam
medis.

2. Tujuan Menilai kelengkapan dan ketepatan pengisian rekam medis.

3. Kebijakan Berdasarkan Surat Keputusan Pimpinan Puskesmas Rawatan Abai No.800/

/Admin/HC-AB/I/2017 Tentang Pelayanan Rekam Medis
4. Referensi Permenkes No. 269 Tahun 2008 Tentang Pengisian Rekam Medis Rekam Medis

5. Alat dan ATK

Bahan

6.. Prosedur 1. Isi Rekam medis untuk pasien rawaat jalan

a. Identitas Pasien
b. Tanggal dan Waktu
c. Hasil anamnesis ( keluhan dan riwayat penyakit )
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klini
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan

2. Isi rekam medis untuk Pasien gawat Darurat

a. Identitas pasien
b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu
e. Hasil anamnesis (keluhan dan riwayat penyakit
pen yakit )
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
g. Diagnosis
h. Pengobata dan atau tindakan
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan UGD dan RTL
j. Nama dan TTD Dokter, / tenaga tertentu yang memberikan pelayanan
kesehatan
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan

.
 IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN
TANGGAPAN MASYARAKAT
Upt Puskesmas TERHADAP MUTU PELAYANAN DAN ISHAQ,S.Sos
Benteng PROGRAM UKM NIP.19641231 198703 1 375

No. Dokumen : /Admin/SOP/I/2018

No. Revisi :
SOP Tgl. Terbit : 2018
Halaman : 2/3

1. Rencana tindak lanjut

2. Melaksanakan tindak lanjut
3. Evaluasi

a. Melalui SMS, Telp dan pengaduan langsung

1.. Petugas pengaduan menerima pengaduan dari masyarakat secara langsung
maupun via sms dan telepon.
2. Identifikasi dan analisis hasil pengaduan oleh tim mutu dilaksanakan
melalui rapat tinjauan mutu yang dilaksanakan 1 bulan sekali.
3. Rencana tindak lanjut
4. Melaksanakan tindak lanjut
5. Evaluasi
7.Diagram Diagram Alir :
Alir a. Kotak saran b. Pert. Masyarakat/kuisioner c. Pengaduan langsung

Masyarakat Tim menyebarkan Tim menerima

memberi kritikan Undangan/kuisione pengaduan

Tim Membuka Masarakat Memberikan

Kotak Saran Pengaduan Merekap
Pengaduan
langsung
Merekap isi Merekap isi pengaduan
Kotak Saran dari notulen dan
kuisioner

Identifikasi Identifikasi Hasil Dan Identifikasi

Hasil Dan Analisis Hasil Dan

Rencana Rencana Rencana

Tindak Lanjut Tindak Lanjut Tindak Lanjut

Melaksanakan Melaksanakan Melaksanakan

Tindak Lanjut Tindak Lanjut Tindak Lanjut

Evaluasi Evaluasi Evaluasi

 IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN
HARAPAN MASYARAKAT
TERHADAP MUTU PELAYANAN DAN
Upt PROGRAM UKM ISHAQ,S.Sos
Puskesmas No. Dokumen : / Admin/SOP/I/2018 NIP.19641231 198703 1 375
Benteng No. Revisi :
SOP Tgl. Terbit : 2018
Halaman : 3/3

1. Unit 1. Admen
terkait 2. Pimpinan Puskesmas
3. Tim Mutu /Prog UKM

2. Dokumen Buku Notulen,Foto,Absen

Terkait
3. Rekaman
Historis Diberlakukan
No Halaman Yang di Rubah Isi Perubahan
tanggal