NOTA DINAS

Kepada : Kepala Puskesmas Kibin Selaku PPK

Dari : Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan
Tanggal : …./PPHP/…./…./2020
Nomor :
Sipat :
Lampiran :
Hal : Laporan Hasil Pemeriksaan Belanja………

Berdasarkan Nota Dinas dari Kepala Puskesmas selaku PPK Puskesmas,

tanggal…………,perihal Laporan Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Belanja………………
dengan ini saya pejabat pemeriksa hasil pekerjaan telah menyelesaikan pemeriksaan
hasil pekerjaan belanja tesebut.

Demikian atas perhatiannya saya ucapkan teraima kasih.

Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan

Eni Liyani
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN
Nomor :……./PPHP/……./……./2020

TENTANG
PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN BELANJA………………….

Pada hari ini …..tanggal……bulan…..tahun Dua Ribu Dua Puluh yang bertanda tangan
di bawah ini :

Nama : Eni Liyani SE

Nip : 197212262014062001
Jabatan : Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan

Berdasarkan SK Kepala Puskesmas Kibin Nomor: 450/100/PKM/SK/2020

tanggal 03 Januari 2020 selaku Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan Barang/Jasa telah
melaksanakan pemeriksaan terhadap hasil pekerjaan belanja langsung ………….dan
menyerahkan kembali barang hasil pemeriksaan tersebut kepada Pejabat Pembuat
Komitmen Puskesmas Kibin.

Dengan rincian sebagai bearikut:

Nomor Surat Pesanan : …………………
Penyedia Barang :
Tanggal Pesanan :
Waktu Penyelesaian :
HPS :
Spesifikasi Barang : Nota terlampir

Demikian berita acara ini dibuat, ditanda tangani pada hari dan tanggal tersebut
diatas.

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

PPK Puskesmas Kibin Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan

drg.Wilsa Chitrayuni Eni Liyani. SE

NIP.19770623 200604 2022 NIP.19721226 201406 2 001