KOP SD

BERITA ACARA PEMERIKSAAN FISIK PERSEDIAAN

Pada hari ini tanggal ..bulan ..tahun dua ribu enam

belas, yang bertanda tangan di bawah ini, kami :
I
II

Nama
Jabatan
Nama
Jabatan

:
:
:
:

(Nama KS) / NIP .

Ketua Tim Pemeriksaan Fisik Persediaan
(Nama Bendahara) / NIP..
Anggota Tim Pemeriksaan Fisik Persediaan

Sesuai dengan Surat Tugas Kepala SD Negeri . selaku

Penanggungjawab Kuasa Pengguna Anggaran/Barang (KPA/B) Nomor :
028/002.A.tanggal 2 Januari 2015, melakukan pemeriksaan setempat pada :
Nama

Jabatan

Yang

(Nama Petugas Pengelola Persedian Barang Kantor)

/ NIP .
Petugas Pengelola Persediaan

dengan

Surat

Keputusan

.selaku

Kepala

Penanggungjawab

SD
Kuasa

Negeri
Pengguna

Anggaran/Barang (KPA/B) tanggal 2016 Nomor: 028/

./2016, ditugaskan sebagai Petugas Pengelola Persediaan

pada Tahun

2016.
Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik persediaan yang berada dalam pengurusan
itu, kami memperoleh kenyataan sebagai berikut :
Menurut
Pemeriksa
an Fisik

Satuan

Administ
rasi

buah

2
3
4

buah
Buah

1
4

1
4

0
0

Buah

6
7

Buah
Buah

0
1

0
1

0
0

No

Nama Persediaan

Penjelasan :

Selisih

Ket

...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
................................................................................................................

Mengetahui :

Pemeriksa,

I. (Nama KS)

(Nama Pengelola Persedian Barang Kantor)

NIP .

II (NamaBendahara) ..

Atasan Langsung Petugas Pengelola Persediaan

( Nama Kepala Sekolah )

NIP
Jika terdapat perbedaan antara administrasi dan menurut hasil pemeriksaan
fisik persediaan, agar ditelusuri dan dipertanggungjawabkan sesuai ketentuan
yang berlaku.