BERITA ACARA

TENTANG

KEAMANAN SERTA JUMLAH OBAT-OBAT DAN CAIRAN DALAM KURUN WAKTU

RENOVASI GUDANG

Pada hari Senin tanggal Enam bulan November tahun Dua Ribu Tujuh Belas , Bertempat di Rumah Sakit
Umum Daerah Besuki, Saya Sebagai Pihak PERTAMA :

NAMA : REVELIA ULRIKE MAIFARAH. S. Farm, Apt

JABATAN : APOTEKER
Akan Menyerahkan Semua keamanan serta jumlah Obat-obatan dan Cairan dalam kurun waktu renovasi
Gudang obat dan tidak akan bertanggung Jawab apabila ada obat-obat dan cairan hilang dan rusak pada
kurun waktu pelaksanaan renovasi, yang akan Diserahkan Kepada Pihak KEDUA dan KETIGA :

Pihak KEDUA :
NAMA : DADANG JULIANTO
JABATAN : PETUGAS KEAMANAN
Pihak KETIGA :
NAMA :
JABATAN :
Sanggup Menjaga Keamanan serta Jumlah Obat-obatan dan cairan dalam kurun waktu renovasi Gudang Obat
dan Akan Bertanggung Jawab apabila ada obat-obatan dan cairan hilang dan rusak pada kurun waktu
pelaksanaan renovasi.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA PIHAK KETIGA

Revelia U. M. S.Farm, Apt Dadang Julianto

MENGETAHUI

Direktur RSUD Besuki

Dr. H. BUDIONO, MARS

NIP. 19740816 200604 1 021