No. ............................... M.A. 1.02.02.2.04.1.02.02.2.04.03.5.1.2.02.05.

0039
KWITANSI
Program : Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : Penerbitan Izin Rumah Sakit Kelas C dan D serta fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Daerah Kab/Kota
Sub Kegiatan : Peningkatan Mutu Pelayanan Fasilitas Kesehatan

Sudah terima dari : PENGGUNA ANGGARAN/ KUASA PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN
KABUPATEN PASAMAN
Uang Sejumlah Rp. : 3,000,000 Tiga juta rupiah

Sebab dari : Pembayaran biaya sewa rumah untuk polindes........ Wilayah kerja puskesmas...... Pada kegiatan Peningkatan
Mutu Pelayanan Fasilitas Kesehatan. (Faktur terlampir)
Dibebankan pada Sub Kegiatan Peningkatan Mutu Pelayanan Fasilitas Kesehatan
Nomor Rekening Bank Nagari : ............................. an. ......................
Pajak Pasal 4 Ayat 2 : 300.000,- PPN : 297.297,- Total Pajak : 597.297.-
Jumlah Bersih Rp. 3.000.000 - 597.297 = 2.402.703

Setuju dibayar
Diterima PA/KPA Lubuk Sikaping, tgl. Juli 2022
Tgl
Dibayar Yang Menerima,
Dibukukan tgl.
No. Folio Buku Kas
ARMA PUTERA,SKM Nama terang (Nama Pemilik Rumah)
Barang-barang yang dibeli ini telah NIP.19710203 199703 1 008
diterima dalam keadaan baik dan Alamat terang Lubuk Sikaping
dibukukan sebagai barang inventaris / Lunas tanggal ...............................
stock dalam daftar inventaris / stock Bendahara Pengeluaran PPTK
No. Tgl.

Oleh SYAHRENI,SKM SANDRAMIDA,SKM

NIP. 19790106 200604 2 012 NIP.19740910 199803 2 004