PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TAPUS
Jalan Lintas Padang-Medan No.36 Tapus Telp(0753)338228

Perihal : Permohonan Surat Pernyataan Kesanggupan Kepada

Dan Pengelolaan Lingkungan (SPPL) Baru Yth. Bapak/Ibu Kepala Dinas Lingkungan Hidup,
Perumahan Rakyat,dan Kawasan Permukiman
Kabupaten Pasaman
di
Lubuk Sikaping

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Mona Agesti Manelly, A.Md.Keb
Tempat/Tanggal Lahir : Lubuk Sikaping / 01 Agustus 1994
Alamat : Balimbing, Jr. Makmur, Nagari Padang Gelugur, Kec. Padang
Gelugur
Jabatan : Bidan Desa
Nama Polindes : Polindes Beringin
Alamat Polindes : Beringin, Jr. Makmur, Nagari Padang Gelugur, Kec. Padang Gelugur
No. Hp : 0853 6333 5363

Dengan ini Mengajukan Permohonan untuk Mendapatkan Surat Pernyataan Kesanggupan dan Pengelolaan
Lingkungan di Polindes Beringin Jr. Makmur Nag. Padang Gelugur, Kec. Padang Gelugur.

Sebagai bahan terlampir :

1. Permohonan
2. KTP
3. Denah Lokasi

Demikianlah permohonan ini dibuat, semoga Bapak/Ibu mengabulkannya. Atas perhatian kami mengucapkan
terimakasih.

Tapus, 11 Juli 2022

Kepala Puskesmas Yang Bermohon

dr. Randi Maredo Amdani Mona Agesti Manelly, A.Md.Keb

NIP. 19860326 201902 1 001