PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TAPUS
Alamat :Jalan Medan – Padang No. 06 Tapus. Kode pos 26355
Sms center 085375377273 telp 081267503241 email Pusktapus@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PEJABAT PEMBINA KEPEGAWAIAN
Nomor: 165 /TU/Pusk-TPS/X/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Randi Maredo Amdani
NIP : 19860326 201902 1 001
Gol/Ruang : Penata Muda Tk. I / III b
Jabatan : Kepala Puskesmas Tapus
Instansi : Puskesmas Tapus

Dengan ini Saya menyatakan bahwa:

1. Data Tenaga Non-ASN yang disampaikan dan terlampir berikut ini adalah benar merupakan Tenaga Non-
ASN yang pada saat ini masih bekerja di Puskesmas Tapus sampai kegiatan pendataan Tenaga Non-ASN
ini dilaksanakan, dan telah sesuai dengan ketentuan sebagaimana diatur dalam Surat Menteri
Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor B/1511/M.SM.01.00/2022 tanggal 22
Juli 2022, dengan rincian:

Jumlah Tenaga Honorer Kategori II (THK-2) 1 Orang

Jumlah Pegawai Non-ASN 23 Orang

Jumlah Keseluruhan Tenaga Non-ASN 24 Orang

2. Bertanggungjawab secara administrasi dan hukum terhadap pengisian data di dalam sistem pendataan
Tenaga Non-ASN dan penggunaan data honorer eks Tenaga Honorer Kategori II (THK-2) yang
disediakan, serta menjaga kerahasiaan data tersebut.
3. Apabila di kemudian hari terdapat penyalahgunaan terhadap penggunaan data tersebut dan/atau
pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diproses secara hukum dan/atau dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala konsekuensi tindakan yang diambil oleh Pemerintah sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Tapus ,1 Oktober 2022

Kepala Puskesmas Tapus

dr. Randi Maredo Amdani

NIP. 19860326 201902 1 001
 Lampiran Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
Nomor : …
Tanggal : …

Daftar NamaTenaga Non-ASN di Lingkungan …..*)

Tenaga Honorer K-II

Nomor Peserta Eks Nama Lengkap Nama Kab/Kota Tanggal Lahir Jenis Jabatan Pendidikan Terakhir yang dimiliki
No NIK Unit Kerja
TH K-II* (Tanpa Gelar) Tempat Lahir Kelamin
(dd-mm-yyyy)
(P/L)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 1308174501770002 MEDAN 05-01-1977 P PUSKESMAS TAPUS PERAWAT SEKOLAH PERAWAT

540222002285 ERLINA KESEHATAN

Tenaga Non-ASN

Nama Kab/Kota Tanggal Lahir Jenis Jabatan Pendidikan Terakhir yang dimiliki
No NIK Nama Lengkap (Tanpa Gelar) Unit Kerja
Tempat Lahir Kelamin
(dd-mm-yyyy)
(P/L)

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 1308190405750003 SYOFYAN L PUSKESMAS TAPUS SOPIR SLTA

PASAMAN 04-05-1975

2 1308170509760001 JULFAHRONI 05-09-1976 L PUSKESMAS TAPUS SATPAM SLTP

PASAMAN

3 1308174107720009 01-07-1972 P PUSKESMAS TAPUS K3 SLTP

NELMAWILIS PASAMAN

4 1308074302730002 PASAMAN 03-02-1973 P PUSKESMAS TAPUS ANALIS SMAK

LISBON BARAT

5 1308075809910001 PASAMAN 18-09-1991 P PUSKESMAS TAPUS PROMKES S 1 KESEHATAN

IIS SYOFIANA MASYARAKAT
6 1308195001880001 PASAMAN 10-01-1988 P PUSKESMAS TAPUS BIDAN D III KEBIDANAN
MAISYAROH

7 1308075909910002 MELATI PASAMAN 19-09-1991 P PUSKESMAS TAPUS BIDAN D III KEBIDANAN

8 1308194309910001 NURMAINI PASAMAN 03-09-1991 P PUSKESMAS TAPUS BIDAN D III KEBIDANAN

9 1308140103870002 MUHAMMAD IDRUS PASAMAN 01-09-1987 L PUSKESMAS TAPUS PERAWAT D III KEPERAWATAN

10 1308076105910001 SEFNI DEWI PASAMAN 21-05-1991 P PUSKESMAS TAPUS BIDAN D III KEBIDANAN

11 1308194101910003 ICA FITRI MAYENTI PASAMAN P PUSKESMAS TAPUS BIDAN D III KEBIDANAN
01-01-1991

12 1308146702920001 LESTARI PASAMAN 27-02-1992 P PUSKESMAS TAPUS REKAM MEDIS D III ILMU REKAM MEDIS

13 1308174201940001 WINDA SRI ULFA PASAMAN 02-01-1994 P PUSKESMAS TAPUS BIDAN D III KEBIDANAN

14 1308176512890001 RAHMADANIA EKA PUTRI PASAMAN 25-12-1989 P PUSKESMAS TAPUS BIDAN D III KEBIDANAN
BARAT

15 1308074211910001 ORIZA SATIPA PASAMAN 02-11-1991 P PUSKESMAS TAPUS BIDAN D III KEBIDANAN

16 1308070806920001 PASAMAN 08-06-1992 L PUSKESMAS TAPUS PERAWAT D III KEPERAWATAN

DONI SETIA BUDI

17 1308196402920001 DEFI ERYANTI HARAHAP PASAMAN 24-02-1992 P PUSKESMAS TAPUS BIDAN D IV KEBIDANAN

18 1308190712890001 IRMEGI RUZI BUKITTINGGI 07-12-1989 L PUSKESMAS TAPUS EPIDEMIOLOGI S 1 KESEHATAN

MASYARAKAT

19 1308144806970001 TIARA WULAN RAHAYU PASAMAN 08-06-1997 P PUSKESMAS TAPUS PENGELOLA D III PERBANKAN SYARIAH
KEUANGAN

20 1308174108940001 MONA AGESTI MANELLY PASAMAN 01-08-1994 P PUSKESMAS TAPUS BIDAN D III KEBIDANAN
21 2101064710930002 EVA ANGGRAINI SIREGAR TAPANULI 07-10-1993 P PUSKESMAS TAPUS DOKTER S 1 PROFESI DOKTER
SELATAN

22 1308175812950002 GUSRITA ANOVA PASAMAN 18-12-1995 P PUSKESMAS TAPUS BIDAN D III KEBIDANAN

23 1308142908960005 RAHMAD ILAHI PASAMAN 10-11-1995 L PUSKESMAS TAPUS SANITARIAN S 1 KESEHATAN

MASYARAKAT

Laporan Eks Tenaga Honorer K-II

Nama Kab/Kota
No NIK Nomor Nama Lengkap (Tanpa Gelar) Tanggal Lahir Jenis Kelamin Status Eks TH K-II
Tempat Lahir
Peserta Eks
TH K-II* (dd-mm-yyyy) (P/L)

1 2 3 4 5 6 7 8

Keterangan:
*) Diisi nama instansi tempat PPK dan tenaga Non-ASN bekerja