KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

KEPALA PERANGKAT DAERAH / UNIT KERJA
Nomor: …………………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …
NIP : …
Gol/Ruang : …
Jabatan : …
Instansi : …

Dengan ini Saya menyatakan bahwa:

1. Data Tenaga Non-ASN yang disampaikan dan terlampir berikut ini adalah benar merupakan
Tenaga Non-ASN yang pada saat ini masih bekerja di .… sampai kegiatan pendataan Tenaga
Non-ASN ini dilaksanakan, dan telah sesuai dengan ketentuan sebagaimana diatur dalam Surat
Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor
B/1511/M.SM.01.00/2022 tanggal 22 Juli 2022, dengan rincian:

Jumlah Tenaga Honorer Kategori II (THK-2) ……………

Orang

Jumlah Pegawai Non-ASN ……………

Orang

Jumlah Keseluruhan Tenaga Non-ASN ……………

Orang

2. Bertanggungjawab secara administrasi dan hukum terhadap data Tenaga Non-ASN dan eks
Tenaga Honorer Kategori II (THK-2) di perangkat daerah / unit kerja saya, serta menjaga
kerahasiaan data tersebut.
3. Apabila di kemudian hari terdapat penyalahgunaan terhadap penggunaan data tersebut
dan/atau pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diproses secara hukum dan/atau
dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala konsekuensi tindakan yang
diambil oleh Pemerintah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab.

(lokasi penanda tangan), (tanggal)

(nama jabatan Kepala Perangkat Daerah)

Meterai Rp + tanda tangan + stempel

10.000

(Nama)

NIP. …
 Lampiran Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
Nomor : …
Tanggal : …

Daftar NamaTenaga Non-ASN di …..*)

Tenaga Honorer K-II

Nama
No NIK Nomor Nama Lengkap (Tanpa Gelar) Kab/Kota Tanggal Lahir Jenis Kelamin Unit Kerja Jabatan Pendidikan Terakhir yang dimiliki
Peserta Eks Tempat Lahir
TH K-II* (dd-mm-yyyy) (P/L) (Tahun 2021)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 123 8300 LABEDU MAMUJU 11-10-1990 L BADAN TENAGA S-1 TEKNIK SIPIL
KEPEGAWAIAN ADMINISTRASI
DAERAH

2 234 8302 LABACO MAJENE 11-10-1990 L BADAN KESATUAN TENAGA S-1 TEKNIK SIPIL
BANGSA DAN POLITIK ADMINISTRASI

ds
t

Tenaga Non-ASN
Nama
No NIK Nama Lengkap (Tanpa Gelar) Kab/Kota Tanggal Lahir Jenis Kelamin Unit Kerja Jabatan Pendidikan Terakhir yang dimiliki
Tempat Lahir
(dd-mm-yyyy) (P/L) (Tahun 2021)

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 321 LABECCE MAMASA 07-08-1990 P BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH OPERATOR SMA

KOMPUTER

4
Laporan Eks Tenaga Honorer K-II
Nama
No NIK Nomor Nama Lengkap (Tanpa Gelar) Kab/Kota Tanggal Lahir Jenis Kelamin Status Eks TH K-II
Peserta Eks Tempat Lahir
TH K-II* (dd-mm-yyyy) (P/L)

1 2 3 4 5 6 7 8

1 123 8300 LABEDU MAMUJU 11-10-1980 L Aktif Sebagai K-2

2 321 8302 NANI MAKASSAR 09-11-1982 P Eks THK Pindah Dari Kab.
Mamuju

3 234 8300 MUNIR MAMASA 10-12-1980 L Tidak Aktif

Tenaga Non-ASN Dengan Jabatan Yang Tidak Sesuai Ketentuan Pendataan Non ASN di Lingkungan Instansi Pemerintah
Nama
No NIK Nama Lengkap (Tanpa Gelar) Kab/Kota Tanggal Lahir Jenis Kelamin Unit Kerja Jabatan Pendidikan Terakhir yang dimiliki
Tempat Lahir
(dd-mm-yyyy) (P/L) (Tahun 2021)

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 321 SUDIR MAMASA 07-08-1990 P BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH SECURITY SMA

2 132 MIRNA PALU 10-11-1980 P SMA 1 MAMAUJU PENJAGA SEKOLAH SMA

(lokasi penanda tangan), (tanggal)

(nama jabatan Kepala Perangkat Daerah)

Meterai Rp + tanda tangan + stempel

10.000

(Nama)

NIP. …
Catatan:
Dalam Hal Terdapat K-2 yang Jabatan Tidak Sesuai Dengan Ketentuan Pendataan Non ASN di Lingkungan Instansi Pemerintah mengganti dengan nama:
- PENGEMUDI KHUSUS THK-2 (Kode Jabatan: 900001)
- SATPAM KHUSUS THK-2 (Kode Jabatan: 900002)
- TENAGA KEBERSIHAN KHUSUS THK-2 (Kode Jabatan: 900003)