KWITANSI

No. ............. No.Pada s.p.j.

No.Rek 1.02.02.2.02.11.5.1.02.04.01.0003
………………………………………………………………
Sudah terima dari : Bendaharawan Pengeluaran Dinas Kesehatan Kota Padang
…………………………………………………………

300.000 ( Tiga ratus ribu rupiah)

Uang sejumlah Rp.

=======================
Sebab dari : Pembayaran Perjalanan dinas dalam kota Dalam Rangka Melaksanakan Kegiatan Kunjungan Rumah TB MDR
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Ke Kelurahan Batu Gadang Tanggal 5 Februari 2022 ( BOK Puskesmas Lubuk Kilangan )
...........................................................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................................................

Diterima Padang, Maret 2022

…………………………………………..
tgl.

Dibayar Setuju dibayar Lunas

Dibukukan tgl ..................................... Kepala Dinas Kesehatan Yang Terima
Kota Padang
No. folio buku kas ............................
Barang barang yang dibeli ini telah diterima dalam dr. Srikurnia Yati Rahimah, Amd.Kep
keadaan baik dan telah dibukukan sebagai barang NIP. 19760312 200604 2 031 NIP. 19940903 201902 2 002
inventaris/stock dalam daftar inventaris/stock.

Lunas dibayar
.………………
Bendahara Pengeluaran

No. ............. tgl. ............................

Oleh : Ivi Marlina,AMG Alamat terang : Padang
NIP. 19740317 200012 2002
.………………
…………………………………………………….

……………………………………………………………………..………………………..………………………..

............................................................................
 KWITANSI
No.pada s.p.j.
No ……………………… Kode Rek.1.02.02.2.02.25.5.1.02.02.12.0003

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kota Padang

Uang sejumlah Rp. 411.400,- Empat ratus sebelas ribu empat ratus rupiah

Sebab dari : Pembayaran pembelian kue kotak dalam rangka melaksanakan kegiatan Penyuluhan Penyakit TB Ke Kelurahan Bandar Bu
Dan Indarung Pada Tanggal 27 November 2021 sebanyak 44 kotak (DAK Non Fisik BOK Puskesmas Lubuk Kilangan)
( faktur Terlampir )

diterima Setuju dibayar, Padang, November 2021

tgl ……………………….
dibayar Kepala Dinas Kesehatan Kota Padang Lunas
Dibukukan tgl ...................................... Yang terima

No.Folio Buku Kas ……………......

Dr. Ferimulyani H, M.Biomed Nama Terang :
Barang-barang yang dibeli ini telah diterima NIP. 19670219 200212 2 001
dalam keadaan baik dan telah dibukukan
sebagai barang inventaris / Stock dalam Lunas dibayar :
Bendahara pengeluaran
daftar inventaris/stock
Alamat terang : Bandar Buat
No……… Tgl…………………..........
Oleh : ................................................. Ivi Marlina, AMG
NIP.19740317 200012 2 002
 DAFTAR PEMBAYARAN TRANSPOR ASN DAN NON ASN DALAM RANGKA MELAKSANAKAN KEGIATAN KUNJUNGAN RUMAH PASIEN TB MDR,
PASIEN TB DAN TB MANGKIR DI KELURAHAN BANDAR BUAT, TARANTANG, PADANG BESI, INDARUNG DAN KOTO LALANG
PADA TANGGAL 05, 13, DAN 23 FEBRUARI 2021
No Rek.1.02.02.2.02.11.5.1.02.04.01.0003

TGL KEG/PARAF
JUMLAH JUMLAH
NO NAMA JABATAN DANA/ HARI (Rp) TANDA TANGAN
HARI DITERIMA (Rp)
2/5/2021 2/13/2021 2/23/2021

1 Rahimah, Amd.Kep Perawat 3 100,000 300,000 1

2 Dr. Widya Isra dokter 1 100,000 100,000 2

3 Mayriza, Amd.Kep Perawat 1 100,000 100,000 3

JUMLAH 500,000

Terbilang : Lima ratus ribu rupiah

Setuju Bayar Lunas Bayar Padang, September 2021

Kepala Dinas Kesehatan Kota Padang Bendahara pengeluaran Yang Menerima

Dr. Ferimulyani H, M.Biomed Ivi Marlina Rahimah, Amd.Kep

NIP. 19670219 200212 2 001 NIP.19740317 200012 2 002 NIP. 19940903 201902 2 00 2

DAFTAR PEMBAYARAN TRANSPOR ASN DAN NON ASN DALAM RANGKA MELAKSANAKAN KEGIATAN PELACAKAN SUSPEK TB
 KE KELURAHAN KOTO LALANG, BANDA BUEK DAN INDARUNG
PADA TANGGAL 23 DAN 27 MARET 2021
No Rek.1.02.02.2.02.33.5.1.02.04.01.0003

TGL KEG/PARAF
JUMLAH DANA/ JUMLAH
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN
HARI HARI (Rp) DITERIMA (Rp)
2/23/2021 3/27/2021

1 Rahimah, Amd.Kep Perawat 2 100,000 200,000 1

2 sefnita, Amd.Keb bidan 1 100,000 100,000 2

JUMLAH 300,000

Terbilang : Tiga ratus ribu rupiah

Setuju Bayar Lunas Bayar Padang, 27 Maret 2021

Kepala Dinas Kesehatan Kota Padang Bendahara pengeluaran Yang Menerima

Dr. Ferimulyani H, M.Biomed Ivi Marlina Rahimah, Amd.Kep

NIP. 19670219 200212 2 001 NIP.19740317 200012 2 002 NIP. 19940903 201902 2 00 2

DAFTAR PEMBAYARAN TRANSPOR ASN DAN NON ASN DALAM RANGKA MELAKSANAKAN KEGIATAN KUNJUNGAN RUMAH PASIEN TB BARU
DAN PASIEN TB MDR KE KELURAHAN KOTO LALANG DAN BANDA BUEK
PADA TANGGAL 01 DAN 09 MARET 2021
No Rek.1.02.02.2.02.11.5.1.02.04.01.0003

TGL KEG/PARAF JUMLAH DANA/ JUMLAH

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN
3/1/2021 3/9/2021 HARI HARI (Rp) DITERIMA (Rp)
1 Rahimah, Amd.Kep Perawat 1 100,000 100,000 1

2 Raita hasbillah Perawat 1 100,000 100,000 2

JUMLAH 200,000

Terbilang : Dua ratus ribu rupiah

Setuju Bayar Lunas Bayar Padang, September 2021

Kepala Dinas Kesehatan Kota Padang Bendahara pengeluaran Yang Menerima

Dr. Ferimulyani H, M.Biomed Ivi Marlina Rahimah, Amd.Kep

NIP. 19670219 200212 2 001 NIP.19740317 200012 2 002 NIP. 19940903 201902 2 00 2

DAFTAR PEMBAYARAN TRANSPOR ASN DAN NON ASN DALAM RANGKA MELAKSANAKAN KEGIATAN KUNJUNGAN RUMAH PASIEN TB BARU
DAN PASIEN TB MDR KE KELURAHAN INDARUNG, KOTO LALANG PADANG BESI DAN BANDA BUEK
PADA TANGGAL 06, 10, DAN 29 APRIL 2021
No Rek.1.02.02.2.02.11.5.1.02.04.01.0003

TGL KEG/PARAF
JUMLAH JUMLAH
NO NAMA JABATAN DANA/ HARI (Rp) TANDA TANGAN
HARI DITERIMA (Rp)
4/6/2021 4/10/2021 4/29/2021

1 Rahimah, Amd.Kep Perawat 3 100,000 300,000 1

JUMLAH 300,000
 Terbilang : Tiga ratus ribu rupiah

Setuju Bayar Lunas Bayar Padang, September 2021

Kepala Dinas Kesehatan Kota Padang Bendahara pengeluaran Yang Menerima

Dr. Ferimulyani H, M.Biomed Ivi Marlina Rahimah, Amd.Kep

NIP. 19670219 200212 2 001 NIP.19740317 200012 2 002 NIP. 19940903 201902 2 00 2

DAFTAR PEMBAYARAN TRANSPOR ASN DALAM RANGKA MELAKSANAKAN KEGIATAN PASIEN TB MDR, PASIEN TB BARU DAN PASIEN TB MANGKIR
KE KELURAHAN KOTO LALANG, BANDA BUEK, PADANG BESI DAN TARANTANG
PADA TANGGAL 04, 11 DAN 15 MEI 2021
No Rek.1.02.02.2.02.11.5.1.02.04.01.0003

TGL KEG/PARAF
JUMLAH JUMLAH
NO NAMA JABATAN DANA/ HARI (Rp) TANDA TANGAN
5/4/2021 5/11/2021 5/15/2021
HARI DITERIMA (Rp)

1 Rahimah, Amd.Kep Perawat 3 100,000 300,000 1

JUMLAH 300,000

Terbilang : Tiga ratus ribu rupiah

Setuju Bayar Lunas Bayar Padang, September 2021

Kepala Dinas Kesehatan Kota Padang Bendahara pengeluaran Yang Menerima

Dr. Ferimulyani H, M.Biomed Ivi Marlina Rahimah, Amd.Kep

NIP. 19670219 200212 2 001 NIP.19740317 200012 2 002 NIP. 19940903 201902 2 00 2
 DAFTAR PEMBAYARAN TRANSPOR ASN DALAM RANGKA MELAKSANAKAN KEGIATAN PASIEN TB BARU DAN PASIEN TB MDR
KE KELURAHAN KOTO LALANG DAN BANDAR BUAT
PADA TANGGAL 02 DAN 05 OKTOBER 2021
No Rek.1.02.02.2.02.11.5.1.02.04.01.0003

TGL KEG/PARAF
JUMLAH DANA/ JUMLAH
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN
HARI HARI (Rp) DITERIMA (Rp)
10/2/2021 10/5/2021

1 Rahimah, Amd.Kep Perawat 2 100,000 200,000 1

JUMLAH 200,000

Terbilang : Dua ratus ribu rupiah

Setuju Bayar Lunas Bayar Padang, Oktober 2021

Kepala Dinas Kesehatan Kota Padang Bendahara pengeluaran Yang Menerima

Dr. Ferimulyani H, M.Biomed Ivi Marlina Rahimah, Amd.Kep

NIP. 19670219 200212 2 001 NIP.19740317 200012 2 002 NIP. 19940903 201902 2 00 2

DAFTAR PEMBAYARAN TRANSPOR ASN DALAM RANGKA MELAKSANAKAN KEGIATAN PENYULUHAN TENTANG PENYAKIT TB
KE KELURAHAN BANDAR BUAT DAN INDARUNG
PADA TANGGAL 27 NOVEMBER 2021
No Rek.1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
 TGL KEG/PARAF JUMLAH
DANA/
NO NAMA JABATAN JUMLAH HARI DITERIM TANDA TANGAN
HARI (Rp)
11/27/2021 A (Rp)

1 Rahimah, Amd.Kep Perawat 1 100,000 100,000 1

2 Hj. Afridawarni, Amd.Kep perawat 1 100,000 100,000 2

3. Yuarleng Yusmaita Bidan 1 100,000 100,000 3

JUMLAH 300,000

Terbilang : Tiga ratus ribu rupiah 374,000

37,400
411,400
Setuju Bayar Lunas Bayar Padang, November 2021
Kepala Dinas Kesehatan Kota Padang Bendahara pengeluaran Yang Menerima

Dr. Ferimulyani H, M.Biomed Ivi Marlina Rahimah, Amd.Kep

NIP. 19670219 200212 2 001 NIP.19740317 200012 2 002 NIP. 19940903 201902 2 00 2

DAFTAR PEMBAYARAN PERJALANAN DINAS DALAM KOTA DALAM RANGKA MELAKSANAKAN KEGIATAN
KUNJUNGAN RUMAH TB MDR KE KELURAHAN BATU GADANG
PADA TANGGAL 5 FEBRUARI 2022
NO REKENING 1.02.02.2.02.11.5.1.02.04.01.0003

Jumlah Jumlah
Tanggal Kegiatan/paraf Jumlah
dana/ hari diterima
No Nama / NIP Jabatan No.Rek Tanda Tangan
2/5/2022 Hari ( Rp ) (Rp)

Rahimah, Amd.Kep
Perawat
1 1 150,000 150,000 1009.0210.10569-5 1.
Pelaksana
 Perawat
1 1 150,000 150,000 1009.0210.10569-5 1.
Pelaksana
NIP. 19940903 201902 2 002

Nova Marsa Putra

2 kontrak BLUD 1 150,000 150,000 2108.0210.10597-5 2
NIP. -

JUMLAH 300,000 (Tiga ratus ribu rupiah)

Setuju Bayar : Lunas Bayar : Padang, Maret 2022

Kepala Dinas Kesehatan Kota Padang Bendahara Pengeluaran Yang Menerima
Dinas Kesehatan Kota Padang

dr. Srikurnia Yati Ivi Marlina,AMG Rahimah, Amd.Kep

NIP,19760312 200604 2 031 NIP. 19740317 200012 2 002 NIP. 19940903 201902 2 002

DAFTAR PEMBAYARAN PERJALANAN DINAS DALAM KOTA DALAM RANGKA MELAKSANAKAN KEGIATAN
KUNJUNGAN RUMAH TB MDR DAN TB MANGKIR KE KELURAHAN BANDAR BUAT
PADA TANGGAL 10 DAN 25 MEI 2022
NO REKENING 1.02.02.2.02.11.5.1.02.04.01.0003

Jumlah
Tanggal Kegiatan/paraf Jumlah Jumlah diterima
No Nama / NIP Jabatan dana/ hari No.Rek Tanda Tangan
5/10/2022 5/25/2022 Hari ( Rp ) (Rp)

Rahimah, Amd.Kep
Perawat
1 2 150,000 300,000 1009.0210.10569-5 1.
Pelaksana
NIP. 19940903 201902 2 002

JUMLAH 300,000 (Tiga ratus ribu rupiah)

Setuju Bayar : Lunas Bayar : Padang, 25 Mei 2022

 Kepala Dinas Kesehatan Kota Padang Bendahara Pengeluaran Yang Menerima
Dinas Kesehatan Kota Padang

dr. Srikurnia Yati Ivi Marlina,AMG Rahimah, Amd.Kep

NIP,19760312 200604 2 031 NIP. 19740317 200012 2 002 NIP. 19940903 201902 2 002

DAFTAR PEMBAYARAN PERJALANAN DINAS DALAM KOTA DALAM RANGKA MELAKSANAKAN KEGIATAN
KUNJUNGAN RUMAH TB MDR KE KELURAHAN BATU GADANG DAN INDARUNG
PADA TANGGAL 10 DAN 22 JUNI 2022
NO REKENING 1.02.02.2.02.11.5.1.02.04.01.0003

Jumlah
Tanggal Kegiatan/paraf Jumlah Jumlah diterima
No Nama / NIP Jabatan dana/ hari No.Rek Tanda Tangan
6/10/2022 6/22/2022 Hari ( Rp ) (Rp)
Rahimah, Amd.Kep
Perawat
1 2 150,000 300,000 1009.0210.10569-5 1.
Pelaksana
NIP. 19940903 201902 2 002
JUMLAH 300,000 (Tiga ratus ribu rupiah)

Setuju Bayar : Lunas Bayar : Padang, 22 Juni 2022

Kepala Dinas Kesehatan Kota Padang Bendahara Pengeluaran Yang Menerima
Dinas Kesehatan Kota Padang

dr. Srikurnia Yati Ivi Marlina,AMG Rahimah, Amd.Kep

NIP,19760312 200604 2 031 NIP. 19740317 200012 2 002 NIP. 19940903 201902 2 002

DAFTAR PEMBAYARAN PERJALANAN DINAS DALAM KOTA DALAM RANGKA MELAKSANAKAN KEGIATAN
KUNJUNGAN RUMAH TB MDR KE KELURAHAN BANDAR BUAT
PADA TANGGAL 26 DAN 29 JULI 2022
 NO REKENING 1.02.02.2.02.11.5.1.02.04.01.0003

Jumlah
Tanggal Kegiatan/paraf Jumlah Jumlah diterima
No Nama / NIP Jabatan dana/ hari No.Rek Tanda Tangan
7/26/2022 7/29/2022 Hari ( Rp ) (Rp)

Rahimah, Amd.Kep
Perawat
1 2 150,000 300,000 1009.0210.10569-5 1.
Pelaksana
NIP. 19940903 201902 2 002

JUMLAH 300,000 (Tiga ratus ribu rupiah)

Setuju Bayar : Lunas Bayar : Padang, 29 Juli 2022

Kepala Dinas Kesehatan Kota Padang Bendahara Pengeluaran Yang Menerima
Dinas Kesehatan Kota Padang

dr. Srikurnia Yati Ivi Marlina,AMG Rahimah, Amd.Kep

NIP,19760312 200604 2 031 NIP. 19740317 200012 2 002 NIP. 19940903 201902 2 002

DAFTAR PEMBAYARAN PERJALANAN DINAS DALAM KOTA DALAM RANGKA MELAKSANAKAN KEGIATAN
KUNJUNGAN RUMAH TB MDR KE KELURAHAN BANDAR BUAT
PADA TANGGAL 19 AGUSTUS 2022
NO REKENING 1.02.02.2.02.11.5.1.02.04.01.0003

Jumlah Jumlah
Tanggal Kegiatan/paraf Jumlah
No Nama / NIP Jabatan dana/ hari diterima No.Rek Tanda Tangan
7/26/2022 Hari ( Rp ) (Rp)
Rahimah, Amd.Kep Perawat
1 1 150,000 150,000 1009.0210.10569-5 1.
NIP. 19940903 201902 2 002 Pelaksana

Raita Hasbillah Perawat

4 1 150,000 150,000 1002.0210.07153-8 2
NIP. - Honorer

JUMLAH 300,000 (Tiga ratus ribu rupiah)

Setuju Bayar : Lunas Bayar : Padang, 29 Juli 2022

Kepala Dinas Kesehatan Kota Padang Bendahara Pengeluaran Yang Menerima
Dinas Kesehatan Kota Padang

dr. Srikurnia Yati Ivi Marlina,AMG Rahimah, Amd.Kep

NIP,19760312 200604 2 031 NIP. 19740317 200012 2 002 NIP. 19940903 201902 2 002
3 2 1 2 1 1 4 14
 PPTK Kepala Puskesmas Lubuk Kilangan

dr. Dessy M. Siddik Ns. Hj. Linda Hasmi, S.Kep

NIP. 19751216 201001 2 009 NIP. 19670420 198712 2 003

PPTK Plt. Kepala Puskesmas Lubuk Kilangan

dr. Gentina, M. MKes Yessi Gusminarti, SKM

NIP. 19660504 199703 2 001 NIP.19790810 200501 2012

tb
 PPTK Kepala Puskesmas Lub

dr. Gentina, M. MKes Ns. Hj. Linda Hasm

NIP. 19660504 199703 2 001 NIP. 19670420 198
Kepala Puskesmas Lubuk Kilangan

Ns. Hj. Linda Hasmi, S.Kep

NIP. 19670420 198712 2 003
 kemandirian IMT tekanan darah KELA
Jumlah
45-59 60-69 >70
Kunjungan A B C lebih normal kurang tinggi rendah gg. Kognitif

B L lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr lk
 KELAINAN
gg.
gg. Kognitif penlihatan
Pendengaran
pr lk pr lk pr
 KWITANSI
No. ............. No.Pada s.p.j.
No.Rek 1.02.02.2.02.11.5.1.02.04.01.0003
…………………………………………………………
Sudah terima dari : Bendaharawan Pengeluaran Dinas Kesehatan Kota Padang
…………………………………………………………

300.000 Tiga ratus ribu rupiah

Uang sejumlah Rp.

=======================
Sebab dari : Pembayaran Perjalanan dinas dalam kota Dalam Rangka Melaksanakan Kegiatan Kunjungan Rumah TB MDR
………………………………………………………………………………………………………………………………………
Ke Kelurahan Batu Gadang dan Indarung pada Tanggal 10 dan 22 Juni 2022 a.n Rahimah, Amd.Kep ( BOK Puskesmas Lubuk
........................................................................................................................................................................................................................
Kilangan )
..........................................................................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................................................

Diterima Padang, 22 Juni 2022

…………………………………………..
tgl.

Dibayar Setuju dibayar Lunas

Dibukukan tgl ..................................... Kepala Dinas Kesehatan Yang Terima
Kota Padang
No. folio buku kas ............................
Barang barang yang dibeli ini telah diterima dalam dr. Srikurnia Yati Rahimah, Amd.Kep
keadaan baik dan telah dibukukan sebagai barang NIP. 19760312 200604 2 031 NIP. 19940903 201902 2 002
inventaris/stock dalam daftar inventaris/stock.

Lunas dibayar
.………………
Bendahara Pengeluaran

No. ............. tgl. ............................

Oleh : Ivi Marlina,AMG Alamat terang : Padang
NIP. 19740317 200012 2002
………………………….

TB MDR
………………
ubuk
.................................................
..................

...................