SEKSI SOSIAL PERSIT KCK DENKESYAH 01.04.

04

PADANGDATA ANGGOTA PERSIT

I. DATAKELUARGA
1. NAMAANGGOTAPERSIT : Yuarleng Yusmaita
2. NAMA SUAMI : Syafinal
3. UMUR : 46 tahun
4. AGAMA : Islam
5. PENDIDIKANTERAKHIR : D3 kebidanan
6. PEKERJAAN : PNS
7. ALAMAT : Asram TNI AD Cengkeh Blok A no14

II. DATA KESEHATAN IBU DAN ANAK, KELUARGA BERENCANA(KB)

1. DATAANAK
NAMA ANAK L/P UMUR PENDIDIKAN
1. Hafif Syafutra L 23 th -
2. Gihan Syafutra L 18 th SMA
3. Atsiila Safutri P 6 th TK
dst

2. DATA KELUARGABERENCANA

Silahkan beri tanda centang (√) pada data yang sesuai

MOP
MOW LENCANA/
IMPLANT PEMAKAIAN PIAGAM
√ PESERTA IUD √ ˂5TH DARI
KB PIL 5TH BKKBN
√ SUNTIK 10 TH 5 TH
√ PUS KONDOM 16 TH 10 TH
(PASANGAN OV 16 TH
USIA SUBUR) HAMIL
IAS
BUKAN (INGIN ANAK
PESERTA SEGERA)
KB IAD
(INGIN ANAK
TUNDA)

MONOPAUSE
3. DataBalita