SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

PENGAWAS PAI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...........................................................................................................

NIP : ...........................................................................................................

Golongan : ...........................................................................................................

NUPTK : ...........................................................................................................

NRG : ...........................................................................................................

Unit Kerja : ...........................................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya bertanggung jawab penuh atas penerimaan pembayaran Tunjangan Profesi Guru
Pendidikan Agama Islam Tahun 2021 Bulan Januari s/d Maret 2021, dan telah di
hitung dengan benar sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.
2. Saya telah melaporkan Pelaksanaan Pengawasan Kepada Ketua Pokjawas dan/atau
Kepala Seksi PAI Kabupaten Bojonegoro serta mendapatkan nilai dengan Kategori
Baik.
3. Pengisian data dan upload berkas di Aplikasi EMIS dan SIAGA sudah sesuai dengan
data saya yang sebenarnya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari
terdapat kesalahan data dan/atau kelebihan atas pembayaran sebagian atau seluruhnya,
kami bertanggungjawab sepenuhnya dan bersedia menyetorkan kembali atas kesalahan
dan/atau kelebihan atas pembayaran tersebut ke Kas Negara dan menerima konsekuensi
hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Mengetahui Bojonegoro, Maret 2021

Ketua Pokjawas PAI Yang Membuat Pernyataan

Meterai

10000

________________________ ____________________________
NIP. NIP.
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK
GURU PAI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Badri

NIP :0

Golongan :-

NUPTK : 0741750651130112

NRG :-

Sekolah Satminkal : SMK Diponegoro Purwosari

Alamat Sekolah : Jl. Kaliaren N0. 158 Ds. Kuniran-Purwosari-Bojonegoro

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya bertanggung jawab penuh atas penerimaan pembayaran Tunjangan Profesi Guru
Pendidikan Agama Islam Tahun 2021 Bulan Januari s/d Maret 2021, dan telah di
hitung dengan benar sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.
2. Saya telah melaporkan Pelaksanaan Pembelajaran Kepada Ketua Kepala Sekolah
dan/atau Pengawas PAI Kabupaten Bojonegoro serta mendapatkan nilai dengan
Kategori Baik.
3. Pengisian data dan upload berkas di Aplikasi EMIS dan SIAGA sudah sesuai dengan
data saya yang sebenarnya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari
terdapat kesalahan data dan/atau kelebihan atas pembayaran sebagian atau seluruhnya,
kami bertanggungjawab sepenuhnya dan bersedia menyetorkan kembali atas kesalahan
dan/atau kelebihan atas pembayaran tersebut ke Kas Negara dan menerima konsekuensi
hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Mengetahui Bojonegoro, 29 Maret 2021

Kepala Sekolah SMK Diponegoro Yang Membuat Pernyataan

Meterai

10000

Gunasir, M.Pd Badri, S.Pd.I

NIP. NIP. -
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
GURU PPPK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ...........................................................................................................
NUPTK : ...........................................................................................................
Satminkal : ...........................................................................................................
Kabupaten : ...........................................................................................................
Provinsi : ...........................................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya benar guru PPPK yang
diseleksi dan ditetapkan oleh Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan Republik
Indonesia atau Pemerintah Daerah (Provinsi/Kabupaten/Kota) yang mengacu pada
Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil Negara, Peraturan
Pemerintah Nomor 49 Tahun 2018 tentang Manajemen Pegawai Pemerintah Dengan
Perjanjian Kerja dan Peraturan BKN Nomor 18 Tahun 2020 tentang Perubahan Atas
Peraturan BKN Nomor 1 Tahun 2019 tentang Petunjuk Teknis Pengadaan Pegawai
Pemerintah dengan Perjanjian Kerja. Jika dikemudian hari terdapat kekeliruan atau
keabsahan penetapan PPPK saya dinyatakan tidak layak, maka saya siap mengembalikan
Tunjangan Profesi Guru yang saya terima sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Bojonegoro, 04 Januari 2021

Yang Membuat Pernyataan

Meterai
10000

______________________
 LEMBAR VERIFIKASI BERKAS
PENERIMA TUNJANGAN PROFESI GURU PENDIDIKAN AGAMA ISLAM
PERIODE JANUARI – MARET 2021

Nama : ...........................................................................................................
NIP : ...........................................................................................................
NUPTK : ...........................................................................................................
Sekolah Satminkal : ...........................................................................................................
KELENGKAPAN
NO JENIS BERKAS
ADA TIDAK
1. Lembar Verifikasi Berkas (Format Terlampir)
2. Foto Copy SK Kenaikan Pangkat Terakhir / Kenaikan Gaji Berkala /
SK Pensiun / Surat Keterangan Meninggal Dunia Tahun 2021 (bila
ada)
3. Foto copy SK Penetapan Inpassing (GBPNS yang sudah Inpassing)
4. Foto copy SK PPPK (GBPNS yang punya SK PPPK) dan SPTJM
bermatrai 10.000
5. Foto Copy Slip Gaji
6. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak bermaterai 10.000 (format
terlampir) periode Januari – Maret 2021
7. SKMT Online dari Aplikasi SIAGA (Satminkal dan Non Satminkal)
8. Jadwal dari Aplikasi SIAGA (Satminkal dan Non Satminkal)
9. Foto Copy SK Pembagian Tugas dan Jadwal Mengajar dilegalisir
(Satminkal dan Non Satminkal)
10. Berita Acara dari Aplikasi EMIS
11. Foto Copy SK Kepala Sekolah dan program pengembangan
pembelajaran PAI (Bagi Guru PAI dengan tugas tambahan sebagai
Kepala Sekolah)
12. Foto Copy SK Wakil Kepala Sekolah atau SK Kepala Perpustakaan
dan sertifikat diklat Perpustakaan yang di legalisir Kepala Sekolah
(Bagi Guru PAI dengan tugas tambahan sebagai Wakil Kepala
Sekolah atau Kepala Perpustakaan)
13. Foto Copy Absensi Fingerprint mengetahui Kepala Sekolah
14. Foto Copy Absensi manual bagi yang belum pakai fingerprint
mengetahui Kepala Sekolah dan dilampiri surat keterangan dari
Kepala Sekolah bahwa di sekolah tersebut belum menggunakan
fingerprint

Keterangan :
1. Beban kerja komulatif minimal :
a. Di satminkal : ………... JTM
b. Di non satminkal : ………... JTM
c. Tugas Tambahan : ………... JTM
Jumlah : ………... JTM
2. Yang bersangkutan dinyatakan LAYAK / TIDAK LAYAK*) menerima tunjangan
profesi guru periode JANUARI, PEBRUARI, MARET*) 2021

Bojonegoro, …………………………..
Pengawas PAI
 _______________________
NIP.

*) coret yang tidak perlu