SURAT PERNYATAAN

KESANGGUPAN MENERIMA DAN MELAKSANAKAN

KEMANFAATAN DANA BANTUAN
KKG/MGMP/MGBK/KKM/POKJAWAS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………….
Tempat, Tanggal lahir : ……………………………………………..
Jabatan : ……………………………………………..
Alamat : ……………………………………………..

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama penyelenggara MGMP
Nama MGMP :…………………………………………….
Alamat MGMP :……….…………………..……………….
Kecamatan : ……………………………………………..
Kab/Kota : ……………………………………………..
Provinsi : ……………………………………………..
Dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :
1. Kami setuju untuk menerima Bantuan Pemberdayaan :
MGMP sebesar Rp. 30.000.000, (tiga puluh juta rupiah)
2. Kami sanggup mempergunakan bantuan tersebut sesuai
dengan petunjuk teknis (Juknis) Bantuan.
3. Kami bersedia untuk melaksanakan kegiatan sesuai
dengan peraturan yang telah ditetapkan.

Demikian surat pernyataan kesanggupan ini kami buat dengan sadar

dan penuh rasa tanggung jawab.

……………, …. April 2021

Yang membuat pernyataan
Ketua MGMP Matematika MTs

Meterai

(…………………………..)
Lampiran 5 :

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENJAGA KEAKTIFAN DAN
KEBERLANJUTAN KKG/MGMP/MGBK/KKM/POKJAWAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : N anda S aputra

Tempat, Tanggal lahir : Lueng P utu, 25-01-1989
Jabatan : Ketua
Alamat : G ampong Baroh, K abupaten P idie

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama penyelenggara MGMP:
Nama MGMP : MGMP Bahasa Indonesia MA
Alamat MGMP : Jalan Profesor A. Majid Ibarahim KM. 114 –Telp.
(0653) 21214. Kode Pos : 24151
Kecamatan : Kota S igli
Kab/Kota : P idie
Provinsi : A ceh

Dengan ini menyatakan bahwa kami berkomitmen untuk menjaga

keaktifan dan keberlanjutan MGMP Mapel Matematika MTs
Kotamadya ………………….

Demikian surat pernyataan kesanggupan ini kami buat dengan

sadar dan penuh rasa tanggung jawab.

Surabaya , ….April 2021

Yang membuat pernyataan,

Ketua MGMP………
Lampiran 6.

LAMPIRAN REKOMENDASI/ SURAT KETERANGAN AKTIF

KOP KEMENTERIAN AGAMA KOTAMADYA /KOTA

SURAT KETERANGAN AKTIF

NO :...............................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .............................................................................
NIP : .............................................................................
Jabatan : Kepala Kantor Kementerian Agama
.............................................................................

MENERANGKAN

Nama KKG/MGMP/MGBK/KKM/POKJAWAS:

……………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………..

adalah benar KKG/MGMP/KKM/POKJAWAS ........................... aktif

dalam menyelenggarakan koordinasi dan Pembinaan Guru di
lingkungan Kotamadya /kota
…………………………………………… provinsi
……………………………………………………………………

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk

digunakan sebagaimana mestinya.
....................,........................
Kepala

……………………………………
NIP
Lampiran 7. Salinan copy NPWP organisasi

Lampiran 8. Salinan foto copy rekening

 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MEMBUAT LAPORAN
PERTANGGUNGJAWABAN BANTUAN
MGMP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : N anda S aputra

Tempat, Tanggal lahir : Lueng P utu, 25-01-1989
Jabatan : Ketua
Alamat : G ampong Baroh, K abupaten P idie

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama penyelenggara MGMP:
Nama MGMP : MGMP Bahasa Indonesia MA
Alamat MGMP : Jalan Profesor A. Majid Ibarahim KM. 114 –Telp.
(0653) 21214. Kode Pos : 24151
Kecamatan : Kota S igli
Kab/Kota : P idie
Provinsi : A ceh

Dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1. Kami setuju untuk menerima Bantuan Pemberdayaan :
a. MGMP sebesar Rp. 30.000.000, (tiga puluh juta rupiah)
2. Kami sanggup mempergunakan bantuan tersebut sesuai dengan
petunjuk teknis (Juknis) Bantuan.
3. Kami bersedia untuk menyusun laporan pertanggung jawaban
sesuai dengan peraturan yang telah ditetapkan.

Demikian surat pernyataan kesanggupan ini kami buat dengan sadar

dan penuh rasa tanggung jawab.

Pidie , 15 April 2021

Yang membuat pernyataan
Ketua MGMP Bahasa Indonesia MA

Meterai

(Nanda Saputra, M.Pd.)