GPAI PNS
KOP SEKOLAH
Nomor : ............................. ....................., Februari 2021
Lampiran :
Perihal : Usul Penetapan Penerimaan Tunjangan Profesi Guru PAI
Kepada Yth.
Kepala Kantor Kementrian Agama
Kabupaten Indragiri Hilir
Cq. Kasi PAIS
di
Tembilahan
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
NIP :
Pangkat/ Golongan :
Jabatan :
Wassalamualikum, Wr.Wb.
Kepala
..................................
NIP
SURAT PERNYATAAN
GPAI PNS
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama lengkap :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Tempat Tugas (Satminkal) :
Alamat Tempat Tugas :
Mapel pada Sertifikat : Pendidikan Agama Islam
NUPTK :
Tahun Lulus Sertifikasi :
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk melengkapi persyaratan yang
diperlukan dalam pencairan dana tunjangan profesi tahun anggaran 2021. Jika ternyata pernyataan ini
tidak benar dan atau terdapat kesalahan dalam proses pencairan dana tunjangan profesi sehingga
mengakibtkan kerugian Negara, maka saya bertanggung jawab untuk mengganti kerugian Negara
tersebut dan atau menerima sanksi hukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku
Materai
Rp 10.000,-
…………………………………………
NIP. ……………………………………..