BIODATA CALON PESERTA

PELATIHAN DASAR CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL

PADA BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
KABUPATEN KARAWANG TAHUN 2021

DATA PRIBADI PESERTA PELATIHAN DASAR CPNS KABUPATEN KARAWANG

Nama Lengkap (berikut
gelar pendidikan)
NIP

Pangkat / Golongan

Jabatan
Angkatan
(sesuai daftar calon peserta)

Tempat & Tgl Lahir

Jenis Kelamin

Alamat Rumah
Email : Telp/HP :

Pendidikan Terahir Bidang Studi :

Agama

Status kawin

Catatan Riwayat Sakit

DATA INSTANSI
Nama Instansi

Alamat Kantor
Telepon : Fax : Email :
Nama Atasan
Langsung / Mentor
Jabatan Atasan
Langsung / Mentor

Dengan ini menyatakan kesediaan untuk mengikuti Pelatihan Dasar Calon Pegawai Negeri Sipil secara penuh dan
mengikuti semua ketentuan yang berlaku :
2021

( )
NIP.
 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta Pelatihan

Dasar CPNS pada Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia Provinsi Jawa Barat
dan Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia Kabupaten
Karawang Angkatan……..Tahun ……. Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : ……………………………………….………………………… (dengan gelar)

NIP : ………………………………………………………………….…………………
Instansi : ……………………………………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………………………….…………

menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam

penyelenggaraan Pelatihan Dasar CPNS. Apabila dikemudian hari ternyata saya
ingkar terhadap surat pernyataan kesediaan yang saya buat ini, maka saya bersedia
dituntut secara hukum.

Demikian surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa
ada paksaan dari siapa pun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
……………, ……………...2021
Yang Menyatakan,

Meterai Rp.6.000,-

(………………………………………………….)
NIP.