SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH

DESA PASURUAN KECAMATAN PABEDILAN
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat Tgl. Lahir/Usia :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon Pantarlih di Kecamatan Pabedilan Desa
Pasuruan berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Pantarlih KPU
Kabupaten/Kota/PPS*) ……… Nomor …….. tanggal ……….. Bersama ini
disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Pasal
50 Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 8 Tahun 2022 tentang Pembentukan
Badan A dhoc Penyelenggara Pemilihan Umum dan Pemilihan Gubernur dan Wakil
Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan Walikota dan Wakil Walikota.

Cirebon, ....................
Pendaftar,

( .................. )
 SURAT PERNYATAAN
CALON PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH
DESA PASURUAN KECAMATAN PABEDILAN
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :

Jenis Kelamin :

Tempat Tgl. Lahir/Usia :

Pekerjaan :

Alamat :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Calon Pantarlih Desa

Pasuruan Kecamatan Pabedilan:

1) Tidak menjadi anggota Partai Politik;

2) Sehat secara jasmani dan rohani;

3) Tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta Pemilu
atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan paling singkat
dalam 5 (lima) tahun terakhir;

4) Tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);

5) Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan

berhitung;

6) Mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi; dan

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat Calon Pantarlih Desa Pasuruan

Cirebon, ....................
Yang membuat pernyataan,
Meterai
Rp10.000

( .................. )
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Pas Photo 4x6
CALON PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH LatarMerah
KABUPATEN CIREBON
KECAMATAN PABEDILAN
DESA PASURUAN

1. Nama :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat TglLahir/Usia :
4. Pekerjaan :
5. Alamat :

6. Status Perkawinan : a. Belum/Sudah/Pernah Kawin

b. Nama Istri/Suami : ............
c. Jumlah Anak : ...........
7. Riwayat Pendidikan :
a. SD :.......... (Tahun ....... - Tahun....... )
b. SMP : .......... (Tahun ....... - Tahun....... )
c. SMA/SMK : .......... (Tahun ....... - Tahun....... )
d. Sarjana : .......... (Tahun ....... - Tahun....... )
e. Magister : ..........(Tahun ....... - Tahun....... )
f. Doktor : .......... (Tahun ....... - Tahun....... )
8. Pengalam Pekerjaan :
a. Khusus Kepemiluan :
a. ..................(Tahun ....... - Tahun....... )
b. ................... (Tahun ....... - Tahun....... )
b. Non Kepemiluan :
a. ...............(Tahun ....... - Tahun....... )
9. Karya Tulis/Publikasi :
a. Khusus Kepemiluan :
b. Non Kepemiluan :
10. Pengalaman Organisasi

No Nama Organisasi Jabatan Periode Aktif

1
2
3
4
5
11. Lain-lain

Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon Pantarlih.

Cirebon, ........................
Yang Membuat

( .................. )