No.

Pada SPJ
No.Rek.1.02.01.2.10.5.1.02.04.01.0003
KUITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran BLUD UPT Puskesmas Jua Gaek Tahun Anggaran 2021

Uang Sejumlah : Rp 150,000 Seratus lima puluh ribu rupiah

Sebab dari : Pembayaran Biaya Perjalanan Dinas an. Wildawati, Amd.Keb Jabatan Bendahara Pengeluaran ke Bank Nagari
Capem Arosuka Dalam rangka Pengambilan Dana Operasional Puskesmas pada tanggal 19 April 2021, sesuai
dengan SPPD terlampir dengan rincian sebagai berikut :

1 hr x Rp.150.000,- = Rp 150,000

Diterima tgl…………….. Setuju Bayar Cupak, 19 April 2021

Dibayar tgl……………… Kuasa Pengguna Anggaran Yang terima
Dibukukan tgl…………..

No. Folio Buku Kas

Barang-barang yang dibeli ini telah diterima SILVIA FEBRINA, SKM Nama terang : Wildawati, Amd.Keb
dalam keadaan baik dan telah dibukukan NIP.19831002 201503 2 001 Alamat terang : Cupak
sebagai barang inventaris/stock Lunas tgl………….
Lunas dibayar :
Bendahara Pengeluaran Telah diperiksa oleh PPK
No…………..tgl…………..

Oleh
WILDAWATI, Amd.Keb SOFINAR, SKM
NIP.19760728 201001 2 007 NIP. 19680126 199003 2 004

No. Pada SPJ

No. No.Rek.1.02.01.2.10.5.1.02.04.01.0003
KUITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran BLUD UPT Puskesmas Jua Gaek Tahun Anggaran 2021

Uang Sejumlah : Rp 150,000 Seratus lima puluh ribu rupiah

Sebab dari : Pembayaran Biaya Perjalanan Dinas an. Wildawati, Amd.Keb Jabatan Bendahara Pengeluaran ke Bank Nagari
Capem Arosuka Dalam rangka Pengambilan Dana Operasional Puskesmas pada tanggal 19 April 2021, sesuai
dengan SPPD terlampir dengan rincian sebagai berikut :

1 hr x Rp.150.000,- = Rp 150,000

Diterima tgl…………….. Setuju Bayar Cupak, 19 April 2021

Dibayar tgl……………… Kuasa Pengguna Anggaran Yang terima
Dibukukan tgl…………..

No. Folio Buku Kas

Barang-barang yang dibeli ini telah diterima SILVIA FEBRINA, SKM Nama terang : Wildawati, Amd.Keb
dalam keadaan baik dan telah dibukukan NIP.19831002 201503 2 001 Alamat terang : Cupak
sebagai barang inventaris/stock Lunas tgl………….
Lunas dibayar :
Bendahara Pengeluaran Telah diperiksa oleh PPK
No…………..tgl…………..

Oleh
WILDAWATI, Amd.Keb SOFINAR, SKM
NIP.19760728 201001 2 007 NIP. 19680126 199003 2 004
 Diketahui Oleh :
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

LIZA SYAHFIARTI, Amd.Keb

NIP.19700925 199101 2 001
 Diketahui Oleh :
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

LIZA SYAHFIARTI, Amd.Keb

NIP.19700925 199101 2 001

Diketahui Oleh :
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Susy Medtrisia, Ssi, Apt

NIP.19761002 200212 2 005
:
s Kegiatan

md.Keb
1 2 001
:
s Kegiatan

md.Keb
1 2 001

:
s Kegiatan

, Apt
2 2 005