PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT HARAPAN MAKMUR
Jalan Dusun Tapang Trimulya, Desa Harapan Makmur, Kecamatan Meliau (78571)
E-mail : puskesmas.harapanmakmur@gmail.com

Laporan Pelaksanaan Kegiatan Program UKM

No.................................

Kegiatan : INSPEKSI TEMPAT PENGILAHAN MAKAN

Hari/tanggal : SELASA 4 MEI 2019, Jam ; 09.00.s/d SELESAI.
Tempat : DESA KUALA BUAYAN
Pelaksana : ELCIE ALVIJUNIATI, A.Md.Kep
CHRISNO DRIANTO TALLA, SKM

Laporan kegiatan : Sasaran (YG HADIR);

Identifikasi Resiko yang

ditemukan:

Komunikasi,koordinasi,informasi;

Metode / tehnologi;

LP terkait; Peran LP;

LS terkait; Peran LS;

Umpan Balik dari sasaran;

Rekomendasi;

Pelaksana,

(............................)
Nip....................................
 No. Dok Laporan;
Pelaksana keg;
MONITORING UKM PJ/ Koordinator;
Pelaksana Monitoring;
Kegiatan ;............................... Tanggal Monitoring;

MONITORING HASIL KETERANGAN

Kompetensi petugas
Tersedia kebijakan internal
Tersedia pedoman/panduan/KAK
INPUT Tersedia prosedur
Tersedia jadwal/ rencana
Tersedia alat/kit
Tersedia alur / tahapan kegiatan..dst
Ketepatan petugas
Ketepatan dengan kebijakan internal
Ketepatan sasaran
Ketepatan waktu
Ketepatan tempat kegiatan
Ketepatan dengan
PROSES
pedoman/panduan/KAK yang digunakan
Ketepatan dengan prosedur
Ketepatan dengan alat/kit yang
digunakan
Ketepatan dgn alur / tahapan
kegiatan..dst

TARGET/BLN/THN CAPAIAN KETERANGAN

OUTPUT

KESIMPULAN/REKOMENDASI; (diisi oleh PJ Program)

MASALAH :

PENYEBAB
:
MASALAH

RTL :

Mengetahui,
PJ Program Petugas Monitoring,

............................ ......................
Nip.......................... Nip.........................
 No. Dok Laporan;
RENCANA TINDAK Pelaksana keg;

LANJUT UKM Pelaksana Monitoring;

PJ/koordinator;
Kegiatan ;............................... Tanggal RTL dibuat ;

RENCANA TINDAK WAKTU

NO. MASALAH TARGET RTL KET
LANJUT PELAKSANAAN
1.
2.
3.

PJ Program PJ UKM,

............................ ......................
Nip.......................... Nip.........................
Mengetahui,
Kepala Puskesmas

............................
Nip..........................

CATATAN:

MELIHAT FORMAT DIATAS, MAKA SETIAP PELAKSANAAN KEGIATAN UKM DILAPANGAN HARUS
DITUGASKAN MINIMAL 2 ORANG UNTUK SATU JENIS KEGIATAN, satu sebagai pelaksana-satu sebagai
petugas monitoring/supervisor

FORM KE-3 DILENGKAPI DENGAN MATRIK JADWAL RTL

 PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT HARAPAN MAKMUR
Jalan Dusun Tapang Trimulya, Desa Harapan Makmur, Kecamatan Meliau (78571)
E-mail : puskesmas.harapanmakmur@gmail.com

Laporan Pelaksanaan Rencana Tindak Lanjut Program UKM

No.................................

Kegiatan : ...................................................
Hari/tanggal : ..................................................., Jam ;...............s/d..............
Tempat : ...................................................
Pelaksana : ...................................................

Laporan kegiatan : Sasaran ;

Identifikasi resiko yg ditemukan;

Komunikasi,koordinasi,informasi;

Metode / tehnologi;

LP terkait; Peran LP;

LS terkait; Peran LS;

Umpan Balik dari sasaran;

Pelaksana,

(............................)
Nip....................................