FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

DEMAM BERDARAH DENGUE

Tanggal Penyelidikan : 21 Juli 2022

Pukul : 11.00 WIB

IDENTITAS KEPALA KELUARGA

1. Nama : Masrizal
2. Umur : 60 tahun
3. Alamat : Jorong Aie Angek Sonsang Nagari Cupak
Kec.Gunung Talang
4. Pekerjaan : Pensiunan
5. Alamat Tempat Kerja : -
6. Hubungan dengan Penderita : -

IDENTITAS PENDERITA
1. Nama : Masrizal
2. Umur : 60 tahun L/P : L
3. Pekerjaan/Sekolah : Pensiunan
4. Alamat Pekerjaan/Sekolah : -

RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan/Gejala utama yang muncul : Demam menggigil, nyeri ulu hati, mual muntah, dan
pegal-pegal
2. Kapan mulai muncul (tgl/jam) : 15 Juli 2022 jam 14.30 wib
3. Apa yang dilakukan saat timbul gejala pertama kali? Sebutkan :
a. Berobat ke tempat praktek Perawat : -
4. Gejala lain yang timbul :

No. Gejala Kapan Kondisi (baik / tetap/ kurang)

1
2
3
5. Saat sekarang ini sedang menderita sakit lain (yang sudah di diagnosa oleh tenaga medis) ?

a. Ya b. Tidak

6. Apakah ada anggota serumah juga menderita gejala serupa (tersangka DBD)

a. Ya b. Tidak

SPESIMEN DIPERIKSA
Selasa, 19 Juli 2022

No Jenis Pemeriksaaan Hasil Keterangan

1 Haemoglobin 11,9
2 Hematokrit 34,5%
3 Trombosit 7.000

Rabu, 20 Juli 2022

No Jenis Pemeriksaaan Hasil Keterangan

1 Haemoglobin 11,4
2 Hematokrit 33,3%
3 Trombosit 9.000

Kamis, 21 Juli 2022

No Jenis Pemeriksaaan Hasil Keterangan

1 Haemoglobin 10,7
2 Hematokrit 30,1%
3 Trombosit 11.000

PEMERIKSA JENTIK (Dilaksanakan hari Sabtu 23 Juli 2022)

Hasil Pemeriksaan
No. Tempat Pemeriksa Jentik Keterangan
Dalam Rumah / Luar Rumah

1 KK Masrizal Tidak ditemukan jentik nyamuk

2 KK Yeni Tidak ditemukan jentik nyamuk
3 KK Wilia Tidak ditemukan jentik nyamuk
4 KK Ratmelinda Tidak ditemukan jentik nyamuk
5 KK Kuning Tidak ditemukan jentik nyamuk
 6 KK Lisma Terdapat jentik nyamuk di bak mandi
7 KK Afrinaldi Tidak ditemukan jentik nyamuk
8 KK Efrita M Tidak ditemukan jentik nyamuk
9 KK Delfi H Terdapat jentik nyamuk di bak mandi
10 KK Afrinal Tidak ditemukan jentik nyamuk
11 KK Nindi elis Tidak ditemukan jentik nyamuk
12 KK Mardiana Tidak ditemukan jentik nyamuk
13 KK Jon afrizal Tidak ditemukan jentik nyamuk
14 Huller Beras Tidak ditemukan jentik nyamuk

Dari tabel diatas maka didapatkan bahwa dari radius 100 meter dari rumah penderita ditemukan 2
rumah yang terdapat jentik nyamuk, berarti ABJ (Angka Bebas Jentik) dilokasi tersebut 85%

PENGOBATAN DAN KONDISI TERAKHIR

a. Perawatan yang diberikan :
1. Infus RL 20 tetes/mL
2. Paracetamol 500mg
3. Asam folat
4. Bicnat
5. Transfusi darah

b. Keadaan penderita saat ini :

1. Sembuh
2. Meninggal, tanggal .....................................
33.3 Tetap dirawat
.

Cupak, 21 Juli 2022

Petugas PE

Ns.SRI MAIYENTI,S.Kep
NIP. 19830513 200604 2 005